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 CUMP - SAMU 59 –

  

es événements graves - catastrophes accidentelles ou naturelles, attentats ou prises d'otages accidents collectifs - survenus depuis une vingtaine d'années sur le territoire français ont forcé la réactualisation d'un champ d'intérêt qui sommeillait depuis plusieurs décennies dans la vie civile : la notion de traumatisme psychique et de ses conséquences.

C'est ainsi qu'en Europe, plus d'un siècle après l'identification de la " névrose traumatique " à l'occasion des premiers accidents de chemin de fer et autres avatars liés à l'industrialisation, les cliniciens se sont attachés à définir les contours d'une psychiatrie de catastrophe.

Nourrie au cours de ce siècle des expériences militaires des différents conflits armés qui l'ont marqué, la notion de symptômes séquellaires de psychotraumatisme prend ses sources dans l'histoire même de l'humanité. Dénoncé comme véritable problème de santé publique aux Etats-Unis dans les suites du conflit du Viêt-nam, cette prise de conscience s'est étendue dans les pays européens telle la France à la vie civile. L'histoire récente des deux cotés de l'Atlantique témoigne de la dramatique nécessité pour des pays qui veulent développer un système de santé susceptible de répondre aux besoins de ses populations de développer une culture du traumatisme psychique et des fonctionnements organisationnels et interventionnels qui permettent en cas d'événements catastrophiques une réponse aux besoins psychologiques des sujets qui en sont victimes.

En terme d'événements traumatogènes, même si la survenue sur notre territoire national de plusieurs vagues d'attentats terroristes, en 1988 et 1995, semble marquer le début d'une réflexion forte sur la création d'un dispositif de soins spécifique, il semble important de préciser qu'à notre sens ce type de dispositif ne peut être utile et pérenne que dans la permanence de ses réponses pour d'autres types d'événements dont la violence, la brutalité et la soudaineté va représenter pour les sujets impliqués la possibilité de la rencontre avec le traumatisme psychique. La fréquence croissante des catastrophes accidentelles, la permanence des risques de désastres naturels et le terrorisme seront sans nul doute des événements justifiant la mise en place de dispositif de soins de grande ampleur mais ces véritables catastrophes partagent un potentiel traumatogène avec un large ensemble d'événements de moins grande ampleur qui ne désorganisent que rarement le corps social et ne l'interpellent pas systématiquement mais dont le coût pour l'individu est le même. Il s'agit d'une tout aussi dramatique que banale quotidienneté représentée par des agressions physiques ou sexuelles individuelles, des braquages ou prises d'otage, des incendies ou autres destructions matérielles mettant des vies en jeu ainsi que les accidents de la route, ces derniers semblant par ailleurs représenter dans nos sociétés l'événement le plus fréquemment à l'origine de troubles psychotraumatiques séquellaires.

C'est dans ce contexte que la France va dès 1995 se doter d'un dispositif de secours dédié aux besoins psychologiques des victimes de catastrophe, d'attentats et d'accidents collectifs nommé Cellules d'Urgence Médico-Psychologique.

I - CONTEXTE ET RAPPELS CLINIQUES

Avant d'aborder la création de ces cellules, il semble important de brosser un bref tableau du contexte qui a présidé leur mise en place.

Dans de nombreux travaux scientifiques datant pour les plus anciens des années 1970, des psychiatres militaires, emmenés par Crocq et Barrois, se sont attachés à développer la notion de traumatisme psychique en identifiant notamment de nombreux éléments le différenciant du stress. Réaction biologique, physiologique et psychologique d'alarme et de défense que présente un individu face à une menace, le stress reprend l'ensemble des théories du Syndrome Général d'Adaptation développé par Selye et Moore. Un ensemble de mécanismes semblent impliqués dans son apparition et son maintien, tant dans des registres biologiques que neuro physiologiques.

Le traumatisme serait quant à lui issu de la psychopathologie et viendrait s'inscrire pour le sujet comme une véritable blessure psychique dont le caractère vulnérant serait susceptible de rompre l'intégrité psychique et entraînerait la symptomatologie. Quelques notions méritent d'être abordées à ce niveau.

1 - l'événement traumatogène

L'événement est le plus souvent exceptionnel, grave, violent, soudain, brutal, horrible et parfois même accompagné de mort réelle de personnes ou encore le plus souvent du risque réel et objectif de mort du sujet lui-même, déterminant la menace vitale.

Il semble en revanche dans notre analyse de l'événement à l'origine du traumatisme psychique que ce soit le vécu propre du sujet pendant cet événement qui importe le plus. Ce vécu subjectif du sujet est toujours nécessaire et peut être suffisant pour le déclenchement du traumatisme psychique. Quant à l'événement, il est le plus souvent nécessaire mais jamais suffisant pour déclencher un traumatisme.

Pour C. Barrois, l'événement - qui est pour lui un accident dans le sens rigoureux du terme - est toujours une catastrophe au sens le plus fort du terme, mais une catastrophe intime, singulière, incommensurable avec celle qui touche l'individu "moyen", et dont l'évaluation chiffrée n'a rigoureusement aucun sens.

2 - le traumatisme

Freud insiste sur le facteur surprise du traumatisme psychique et différencie les termes d'angoisse, de peur et d'effroi :

1 - l'angoisse désigne un état caractérisé par l'attente du danger et la préparation à celui-ci, même s'il est inconnu.

2 - la peur suppose un objet défini dont on a peur.

3 - l'effroi désigne l'état qui survient quand on tombe dans une situation dangereuse sans y être préparé ; ce terme met l'accent sur le facteur surprise.

Pour Freud, l'angoisse ne peut pas engendrer une névrose traumatique. Il précise même qu'il y a dans l'angoisse quelque chose qui protège contre l'effroi et donc aussi contre la névrose d'effroi. Concernant la symptomatologie répétitive et plus particulièrement les rêves de répétition, il affirme en outre qu'ils auraient pour but la maîtrise rétroactive de l'excitation sous développement d'angoisse, cette angoisse dont l'omission aurait été la cause de la névrose traumatique.

3 - l'effroi

D'après C. Barrois, l'état d'impréparation, l'absence d'anticipation dans les syndromes psychotraumatiques ne sont généralement pas le fait d'une "déficience" d'un trait de caractère (comme l'impulsivité par exemple) mais elles sont liées à la brutalité même de l'accident qui est susceptible de provoquer un état de détresse chez la plupart des gens.

Ainsi, dans le traumatisme psychique, le sujet est dans l'incapacité d'effectuer une attitude compensatrice à la mesure de l'agression. Le mourir soi-même, n'ayant jamais été présent, ne peut être représenté que par des substituts et par le blocage du "présent des choses futures" (l'attente) et le sujet se survit dans un temps incommunicable, immobile et indicible.

Pour F. Lebigot, ce n'est pas l'angoisse qui surgira de l'effraction mais le degré zéro de l'affect, ce néant de l'originaire qui caractérise l'effroi. Les sujets quand ils se souviennent de ce très bref instant du trauma, parlent de " panne ", de " blanc ", " d'absolu silence ", de " vide ", etc... L'angoisse, elle, surgira après passé le moment d'effroi et l'image incrustée constitue une menace, mais une menace interne cette fois-ci (de néantisation).

4 - la rencontre avec le réel de la mort et du néant

L. Crocq considère que le traumatisme psychique ne se réduit pas seulement à sa composante énergétique d'effraction des défenses psychiques, mais il implique aussi une expérience de confrontation soudaine avec le réel de la mort (notre propre mort ou la mort d'autrui), sans méditation du système signifiant qui dans la vie courante préserve le sujet de ce contact brut.

Le plus profond de cette expérience est l'aperception du néant, de ce " néant redouté et chaque jour nié passionnément " (car l'affirmation de toute existence et la foi en la vie se fondent sur la négation exorciste du néant), d'un néant " dont chacun a l'entière certitude sans en avoir la connaissance ". Il s'agit alors d'un court-circuit dans le signifiant, avec irruption d'une expérience de mort, de néant et de non-sens dans une existence jusqu'alors sensée.

Face à la révélation de la mort vraie, le sujet est démuni de signifiants, de "représentation", pour la bonne raison que cette mort ne lui a jamais été "présentée" préalablement ; et les substituts forgés par la conscience et la culture, tels que le cadavre et les rites mortuaires, ne peuvent expliquer ni maîtriser cette confrontation. D'où l'expérience fondamentale d'effroi, pressentiment de "la mort de soi comme vérité ultime" et "perte de soi-même en totalité", et les symptômes de la névrose traumatique qui tendent vainement à faire barrage au processus de mortification (par exemple l'inhibition, la dissociation et le repli sur soi) ou d'inscrire la scène traumatisante (par exemple les répétitions), ne font qu'affirmer la puissance de l'effroi, et sa persistance comme destinée.

II - LES CELLULES D'URGENCE MEDICO-PSYCHOLOGIQUE EN FRANCE

1 - Historique

Au lendemain de l'attentat terroriste à l'explosif perpétré le 25 juillet 1995 à la station de métro Saint-Michel à Paris, le Président de la République Chirac donne instruction au Secrétaire d'État chargé de l'Action Humanitaire d'Urgence Emmanuelli de constituer un organisme approprié à la prise en charge de " blessés psychiques ". C'est ainsi que fut créée la " cellule d'urgence médico-psychologique (CUMP) pour les victimes d'attentats, de catastrophes et d'accidents collectifs ".

Quelques jours après, la cellule, composée de douze membres - psychiatres et psychologues - se réunit pour la première fois au Secrétariat d'État à l'action Humanitaire d'Urgence et reçoit sa mission, autour de cinq axes principaux :

1) Définir une doctrine concernant le soutien psychologique précoce et le suivi des blessés psychiques.

2) Mettre en place le plus rapidement possible un dispositif étagé pour la prise en charge de ces blessés psychiques (sur le terrain, dans les structures d'évacuation et dans les consultations spécialisées pour les séquelles).

3) Assurer la formation des personnels à tous les niveaux (psychiatres, psychologues, infirmiers et autres personnels d'intervention).

4) Prévoir l'extension du dispositif à l'ensemble du territoire national et le cas échéant, à l'étranger (aide aux ressortissants français et demandes de gouvernements étrangers).

5) Établir et maintenir les contacts nécessaires avec les autorités administratives et judiciaires concernées, les universités et le réseau associatif.

Pour parer au plus urgent, dans une conjoncture d'attentats terroristes en série, la cellule mit immédiatement sur pied un dispositif provisoire pour la région parisienne, fonctionnant sur le mode d'un tour d'astreinte hebdomadaire de trois personnels de première ligne (un psychiatre, un psychologue, et un infirmier) contactables 24 heures sur 24 sur leur lieu de travail et à domicile, prêts à gagner immédiatement le SAMU pour s'y équiper et se faire acheminer sur le terrain (une équipe de deuxième ligne se tenait aussi en réserve). Treize jours après, le 17 août 1995, la cellule effectuait sa première mission à l'occasion d'un nouvel attentat, avenue de Friedland à Paris. Puis les interventions s'enchaînent et les attentats se suivent : rue Richard Lenoir (3/9/95), station de métro Maison-Blanche (6/10/95), station RER Orsay (17/10/95), station RER Port- Royal (3/12/96). A chaque fois, la cellule se fait remarquer par sa rapidité et sa qualité d'intervention. Elle eut aussi à intervenir à l'occasion de divers accidents collectifs (explosion de gaz), de prises d'otages (banques, école primaire de Clichy etc...).

À la demande du Secrétariat à l'Action Humanitaire d'Urgence et en coordination avec le Ministère des Affaires Étrangères, la cellule fut appelée plusieurs fois à intervenir à l'étranger : pour traiter les enfants libanais traumatisés par les bombardements et y installer sur place un centre médico-psychologique avec du personnel libanais formé pour la circonstance(1996), pour apporter le soutien psychologique nécessaire aux rescapés d'un accident d'avion au Sénégal (1997), et rapatrier des ressortissants français (Congo 1997).

Des réunions de concertation furent organisées au Secrétariat d'État à la Santé, de septembre 1996 à mai 1997, aboutissant à la parution de deux textes officiels, sous le sceau des deux Secrétariats d'État :

- Un arrêté du 29 mai 97, portant création d'un " comité national de l'urgence médico-psychologique en cas de catastrophes "

- Une circulaire DH/EO4-DGS/SQ2 n° 97/383 du 28 mai 1997, relative à la création d'un réseau national de prise en charge de l'urgence médico-psychologique en cas de catastrophes

2 - Organisation et mode de fonctionnement

L'organisation prévoit la création d'un dispositif gradué de prise en charge de l'urgence médico-psychologique des victimes de catastrophes, d'accidents collectifs (impliquant un grand nombre de blessés ou susceptibles d'entraîner d'importantes répercussions psychologiques en raison des circonstances qui les entourent) et des victimes civiles de guerre à l'occasion (seulement dans les opérations à l'étranger). Ce dispositif est conçu comme un " réseau de volontaires ", devant assurer les actions d'urgence médico-psychologique sur l'ensemble du territoire national et parfois à l'étranger.

Le réseau national comporte :

- 7 cellules permanentes d'urgence médico-psychologique, dans sept départements métropolitains à risque (Paris, Nord, Meurthe-et-Moselle, Rhône, Bouches-du-Rhône, Haute Garonne et Loire-Atlantique).

- Un psychiatre référent départemental, pour chacun des 89 autres départements métropolitains et 4 départements d'outre-mer.

Les 7 cellules permanentes sont dotées de moyens en locaux (un bureau SAMU), en personnels (un psychiatre, un psychologue et une secrétaire, tous à mi-temps), en matériels (équipements d'intervention sur le terrain, moyens de communication et bureautique) et en fonctionnement. Elles assurent un rôle de soutien opérationnel des psychiatres référents départementaux.

Sur le plan national : il existe un comité national de l'urgence médico-psychologique, composé de 11 membres : 3 représentants de l'administration ( 1 du Ministère chargé de l'action humanitaire, le Directeur Général de la Santé ou son représentant, et le Directeur des Hôpitaux ou son représentant), 2 psychiatres référents inter-régional, 2 psychiatres référents départementaux, 2 Médecins-Chefs de SAMU, 1 psychologue et 1 infirmier.

Il a pour mission de définir les objectifs de l'urgence médico-psychologique, de préciser les méthodes d'intervention, de mettre en place une équipe pédagogique de formation (pour les membres des CUMP) et de recherche, de veiller à la cohérence de l'ensemble du dispositif et d'évaluer les actions conduites sur le terrain (y compris celles de formation).

Les psychiatres coordonnateurs des cellules permanentes et les psychiatres référents départementaux sont chargés :

- De constituer, avec le Préfet, une liste départementale de psychiatres, de psychologues et d'infirmiers ayant une expérience professionnelle en psychiatrie et susceptibles d'intervenir en cas d'urgence médico-psychologique. La régulation médicale du SAMU et les psychiatres responsables se font communiquer les coordonnées professionnelles et personnelles de chaque volontaire. Les candidats sont recrutés en priorité parmi le personnel hospitalier. En cas d'événements majeurs justifiant l'intervention de ces équipes, elles sont à la demande du Préfet, mobilisées par le Directeur du SAMU départemental, en liaison avec le psychiatre référent dans le département.

- De définir dans le cadre du SAMU et en liaison avec les directeurs d'établissements publics de santé concernés un schéma type d'intervention d'urgence médico-psychologique (modalités de déclenchement et d'engagement des volontaires) : une convention est passée entre les établissements de santé (employeurs) concernés et le SAMU pour définir les conditions d'information, d'alerte et d'engagement des membres volontaires de la CUMP (ces conditions figurent aussi dans le plan rouge départemental). C'est la régulation médicale du SAMU qui déclenche l'intervention des volontaires. Les membres volontaires doivent être contactables rapidement et intervenir dans un délai compatible avec l'urgence de la situation. L'envoi de renforts est prévu. Le psychiatre coordinateur de cellule doit organiser si nécessaire une consultation pour le suivi des victimes, voire du personnel impliqué dans l'opération de secours.

- D'organiser les formations spécifiques des différents intervenants dans le département.

3 - L'intervention de l'équipe psychiatrique dans l'urgence médico-psychologique

A - Sur le terrain

A l'occasion d'un accident catastrophique ou d'une situation d'événements potentiellement traumatiques (prise d'otages, hold-up, accidents graves de la voie publique), le médecin de SAMU arrivé sur le terrain évalue, à côté des besoins en moyens somatiques, les premiers besoins en moyens psychiques et il fait alerter le psychiatre référent de la cellule, voire directement le psychiatre d'astreinte, qui convoque aussitôt le psychologue et l'infirmier d'astreinte. Ces trois personnels rejoignent le SAMU avec leurs équipements : chasubles marquées " SAMU-PSY ", leurs écriteaux de signalisation, leurs trousses d'urgence (médicaments psychotropes) et des notes d'information destinées aux victimes et aux familles.

Sur les lieux de la catastrophe, ils se mettent en rapport avec le chef de l'équipe SAMU - sous les ordres de qui ils sont placés pour toute la durée de leur intervention - qui leur indique l'endroit où ils doivent installer rapidement leur " poste d'urgence médico-psychologique " (PUMP), à proximité du poste médical avancé (PMA). Dans ce PUMP, les trois personnels " psy " examinent tous les blessés psychiques (en gardant à l'esprit que les blessés somatiques sont aussi blessés psychiquement) qui leur sont adressés par le PMA ou qui se présentent spontanément. Un des personnels de l'équipe peut être appelé hors du poste de secours médico-psychologique, pour donner ses soins à un blessés sur brancard au PMA ou soutenir un blessé stressé in situ : dans les décombres, dans les tentes des camps de réfugiés par exemple ou dans tout autre lieu site de l'accident. Si la situation l'exige, une équipe d'astreinte de deuxième ligne peut être déclenchée, d'autres personnels de réserve (psychiatres ou psychologues d'enfants le cas échéant) demeurant également susceptible d'être sollicité en fonction du type ou du dimensionnement de l'événement.

Le travail des personnels psy sur le terrain consiste à prodiguer des soins médico-psychologiques d'urgence à tous les blessés psychiques qui en ont besoin : administration de médications psychotropes (pour réduire les symptômes aigus d'anxiété, de prostration ou d'agitation) prescrites par le médecin et effectuées par lui-même ou par l'infirmier ; entretiens psychothérapeutiques d'urgence avec la victime (centrés sur la verbalisation inaugurale de l'émotion pour réduire les effets néfastes du stress traumatique et permettre prudemment l'inscription de l'événement dans la vie du sujet). Cette " psychothérapie d'urgence " peut être effectuée individuellement ou par petits groupes de moins de dix victimes, en séance de " déchoquage immédiat " (ou defusing selon le terme anglo-saxon). Le defusing est une sorte de debriefing sommaire (le debriefing pouvant se traduire par l'expression " bilan psychologique d'événement "), le principe de base étant similaire : inciter à la verbalisation de l'expérience émotionnelle, pour en initier la maîtrise rétrospective. Il est centré sur un dialogue, dans lequel le thérapeute dispense des paroles rassurantes et apaisantes au patient, qui est invité à exprimer d'emblée ce qu'il a ressenti et ressent.

L'équipe assure également une activité de " triage-repérage " : il s'agit de repérer les sujets les plus sévèrement atteints pour les évacuer, éventuellement médiqués et accompagnés, vers les hôpitaux. Il s'agit aussi de surveiller sur place des victimes moins atteintes en attendant qu'elles soient en état de rentrer à leur domicile, et de les renvoyer chez elles, après avoir relevé leur identité, leurs coordonnées et noté leur état. L'équipe psychiatrique remet à tout blessé psychique et à sa famille une note d'information expliquant la nature (psychique et psycho-traumatique) et la normalité des symptômes de stress immédiat, et informant sur l'apparition d'autres symptômes, avec conseil de consulter, si ceux-ci perduraient, auprès de centres spécialisés en psycho-traumatologie ou, à la rigueur, auprès de leur psychiatre ou généraliste personnel. Les données cliniques et thérapeutiques consignées sur la fiche d'évacuation assurent la continuité de la prise en charge.

Dans les catastrophes de grande ampleur, les plans de secours prévoient l'installation d'un centre d'accueil des victimes (non médical), tenu par des personnels de la protection civile ou de la Croix-Rouge, et des personnels des associations d'aide aux victimes et chargés de renseigner et d'apporter des conseils juridiques et une aide psychosociale. Il est souhaitable que les personnels de ces centres d'accueil et que les soignants somaticiens du PMA aient reçu une formation psychologique minimum. Sur le terrain, un membre de l'équipe peut éventuellement être appelé à donner ses soins à un sauveteur ou à un soignant choqué sur le plan émotionnel et sujet à une décompensation psychique.

B - Intervention en phase post-immédiate

Si ces victimes sont hospitalisées, elles sont examinées par le psychiatre de l'établissement. Si elles sont rentrées chez elles, elles peuvent venir consulter dans un des centres de consultations spécialisés en psycho-traumatologie. C'est le meilleur cas de figure, l'état du patient sera alors évalué avec précision et traité de façon circonstanciée. Ceci est fondamental quand on sait qu'un syndrome psychotraumatique a plus de chance d'être réduit s'il est détecté et traité précocement.

Les directeurs d'hôpitaux qui reçoivent les blessés évacués ont consigne de prévenir le psychiatre de l'établissement afin qu'il examine tous les blessés, le plus rapidement possible, en petits groupes de debriefing si nécessaire, car certains des blessés légers ne vont pas rester à l'hôpital. Or, il est très important qu'ils puissent bénéficier d'un entretien psychothérapeutique, à la fois pour les aider à réduire leur choc émotionnel et pour prévenir l'installation de séquelles psychotraumatiques. Le psychiatre de l'établissement s'aidera des données mentionnées sur les fiches d'évacuation. Cette disposition soulève la question de la formation des psychiatres des hôpitaux généraux à la psychotraumatologie. Si l'hôpital ne dispose pas de psychiatre, il demande à la cellule de lui en dépêcher un.

Dans les jours et les semaines qui suivent la catastrophe, au stade " post-immédiat ", les victimes peuvent présenter des troubles psychiques consistant, soit à la continuation des symptômes de leur choc émotionnel (" queue de stress "), soit en l'apparition des prémices d'un syndrome psychotraumatique. On réduit donc les symptômes de queue de stress, par prescription de médicaments anxiolytiques ou hypnogènes, et on aide le patient à faire le point sur l'événement. La phase post-immédiate doit aussi être une période d'observation afin de détecter si le patient ne démarre pas le travail de rumination torpide de la phase de latence d'une névrose traumatique.

Il faut donc prodiguer sans tarder un soutien psychologique aux victimes, sous forme de debriefing. Cela peut être assuré en petits groupes de rescapés (5 à 12 sujets), si possible par deux professionnels formés préalablement à cette procédure et bénéficiant d'une expérience de psychothérapeute. Le principe est de faire parler spontanément chaque rescapé de ce qu'il a ressenti, plutôt que de lui faire réciter ce qu'il a vu, cette énonciation ou cette élaboration ayant pour effet de lui procurer un soulagement cathartique, de mettre de l'ordre dans sa perturbation émotionnelle, de l'aider à trouver un sens à l'événement, car il est primordial que le patient puisse donner lui-même un sens à une expérience qui va s'avérer traumatique si elle a représenté une effraction dans ses défenses psychiques associée à une absence de signification.

Le debriefing a d'autres objectifs qui sont : de replacer la victime dans un espace et un temps normal, d'effacer son impression d'absence de secours, de lui faire prendre conscience de la normalité de ses réactions et de ses symptômes (par exemple en entendant les autres faire état des mêmes symptômes), de résoudre les éventuelles tensions de groupe, de l'aider à atténuer son sentiment d'impuissance (voire de culpabilité), de l'inciter à mettre un point final à l'événement et de repérer les sujets fragiles qui auront besoin d'un soutien plus personnalisé. Le debriefing peut aussi être assuré individuellement en consultation.

De retour au SAMU, l'équipe procède au premier debriefing technique de son intervention. Un autre debriefing, " psychologique " celui-là, des équipes de sauveteurs et des soignants, sera assuré quelques jours plus tard et dirigé par des membres de la cellule qui n'ont pas participé à l'intervention sur le terrain (si possible), à la demande de l'équipe de soins elle-même, en prolongation de leur propre debriefing " technique ".

C - Intervention à la phase chronique

Le psychiatre référent doit aussi assurer dans l'établissement où il pratique, une consultation spécialisée en psychotraumatologie et la faire connaître car si une névrose traumatique ou un syndrome psychotraumatique moins organisé s'installe, il convient de les traiter adéquatement. La limite réside dans le fait que les patients hésitent fréquemment à consulter un psychiatre (image sociale du " fou ") et limitent souvent sa demande à la réduction des symptômes immédiats gênants (anxiété, insomnie et inhibition). Par voie de conséquences, nombre de syndromes psychotraumatiques, étiquetés " état anxio-dépressif réactionnel " sont méconnus en tant que tels et insuffisamment traités, soulignant l'intérêt de développer le niveau de compétences des psychiatres, médecins généralistes et autres profesionnels de santé qui doivent être informés de cette pathologie et de son traitement.

Le traitement de la névrose traumatique repose sur le travail psychothérapeutique, de soutien ou psychanalytique, au cours duquel le patient doit non seulement " liquider " son expérience traumatique, dans une parole cathartique, mais doit encore trouver un sens personnel à sa mésaventure, aventure assimilée par L. Crocq comme le " mythe personnel de l'épreuve traversée ". Ce dernier objectif est délicat à atteindre car le patient, s'ancrant sur son image sociale de " victime ", refuse parfois de s'impliquer personnellement et tend à une certaine passivité, voire souhaite du thérapeute le gommage de l'événement de sa mémoire. Le succès de la démarche psychothérapeutique semble reposer sur son effet cathartique et la prise de conscience de l'expérience traumatique et de la signification existentielle qu'elle occasionne pour le sujet.

Le psychiatre référent, fédérant cette équipe psychiatrique, doit aussi assurer pour ses collègues, pour les médecins généralistes, les infirmiers et les psychologues une formation au psychotraumatisme et à sa prise en charge.

En conclusion, nous retiendrons trois éléments fondamentaux sur ce système. Il s'agit en premier lieu d'un système original propre à la France dont la conceptualisation peut sembler hétérogène car elle prend ses sources à la fois dans l'urgence psychiatrique, la médecine de catastrophe et la psychopathologie, le rendant donc multiculturel et transversal au niveau des familles de pensée. Il s'agit en second lieu d'un système récent, qui est passé de quelques expériences en 1995 à un véritable maillage national en 2001 associé à une croissance d'activité régulière. Il s'agit enfin d'un système maintenant pérenne qui veut garder une continuité d'action de l'immédiat au long terme et qui souhaite garder une légitimité quant aux activités d'enseignement et aux diverses stratégies de recherche.

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