Le Journal International De Victimologie
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The International
Journal Of Victimology
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Année 2, Numéro 1, Octobre 2003 JIDV.COM
INSTITUTIONS
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Réflexions autour de l’aide psychologique en urgence au Centre d'Accueil en Urgence de Victimes
d'Agression du CHU de BORDEAUX |
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Par Benoit Durand
de Premorel* & Professeur S. Gromb** |
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CAUVA, CHU de Bordeaux Site Pellegrin 33076 BORDEAUX cedex
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RESUME Les auteurs présentent ici le
fonctionnement du Centre d’Accueil en Urgence de Victimes d’Agression
(CAUVA), mis en place au CHU de
Bordeaux, France. Cette article constitue le résultat d’une réflexion sur le
rôle de l’aide psychologique en Urgence. La prise en charge rapide des
victimes sur le plan psychologique est de nature à atténuer sensiblement, et
à résorber, au moins partiellement, des symptomatologies de stress
post-traumatique avérées. MOTS-CLES Accueil – urgence – prise en charge psychologique – médico-judiciaire
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SOMMAIRE
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Retour au sommaire du JIDV 2003 2 (1) |
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La Création au CHU de Bordeaux du Centre
d'Accueil en Urgence de Victimes d'Agression* (CAUVA) en novembre 1999, à l'initiative du Professeur Sophie
GROMB, a permis la mise en place de consultations psychologiques dans un
contexte et selon des modalités de fonctionnement qui engagent une réflexion,
tant sur la notion "d'urgence" en psychologie, que sur le rôle assuré
par les intervenants psychologues dans ce service, qui sont au nombre de
quatre.
Le centre d'accueil en urgence de
victimes d'agression est intégré à l'Unité Fonctionnelle de Médecine
Légale du Vivant (U.F.M.L.V) qui constistue un des pôles du service de Médecine
Légale du CHU de Bordeaux. En son sein, interviennent huit médecins légistes
qui assurent par tour de garde les examens médico-légaux demandés sur
Réquisition du Parquet ou des OPJ de Police et de Gendarmerie. Ces médecins
légistes assurent parallèlement l'activité de Médecine Légale en unité de
Thanatologie (autopsies).
Dans la situation qui nous occupe, s'agissant de l'activité du CAUVA, les
psychologues sont sollicités le plus souvent à la demande du médecin légiste
pour rencontrer une personne atteinte dans son intégrité physique et/ou
psychique à la suite d'une agression.
Rencontre à chaque fois singulière, ne laissant que peu ou pas de place à
l'élaboration d'une demande par le patient (1), sur laquelle s'appuie
habituellement le psychologue clinicien, et ne laissant à ce dernier que peu
d'espace pour élaborer lui-même, par anticipation, quelque chose de cette
rencontre.
Ce type d'intervention nécessite également de savoir se situer dans des
consultations ou la charge émotionnelle peut s'avérer intense.
Confrontation par ailleurs à des situations très diverses, même si
certaines agressions sont plus récurrentes que d'autres, et dont quelques unes,
par leur caractère particulièrement violent, ou à cause d'un statut des
victimes qui rend plus évident le jeu des identifications, vont entamer
davantage l'éprouvé psychique du clinicien.
Disponibilité nécessaire à l'écoute de la souffrance de la victime, accueil
de l'angoisse souvent exprimée massivement, parfois résurgence d'une angoisse
de mort vécue intensément lors de l'agression : Quelle gestion pour ces
interventions très diversifiées, ne pouvant pas toujours s'inscrire dans une
continuité qui leur donnerait sens, et permettrait un prolongement du travail
d’élaboration psychique engagé avec le patient.
La notion de traumatisme psychique renvoie à une "expérience de débordement des défenses psychiques de l'individu par
afflux d'excitations violentes et urgentes qu'il ne peur maîtriser" (2).
La conception freudienne selon laquelle le psycho-traumatisme se ramène à
un rapport de force entre les excitations produites par un événement (inattendu
et exceptionnellement éprouvant) et les défenses du sujet qui le subit, se
vérifie régulièrement dans le constat que la vulnérabilité d'un sujet à ce type
d'événement ne dépend pas du seul facteur de violence, mais elle est tributaire
aussi de facteurs personnels (prédispositions, antécédents, etc.)
Dans la prise en charge des victimes d'agression se retrouvent par
conséquent les paramètres habituels de tout travail psychologique, relevant à
la fois de l'histoire individuelle de chaque sujet, de ses capacités de
réflexion introspective et de son désir - souvent peu élaboré dans la période
de sidération succédant à l'événement traumatique -, à s'engager dans une
réflexion sur les avatars de son histoire concernant ses aspects récents, mais
aussi ses aspects plus anciens.
L'expérience clinique amène à repérer que souvent, une agression récente
ayant abouti à un dépôt de plainte fait écho à un, voire à plusieurs autres
événements traumatiques survenus au cours de la vie du sujet, que ces
événements aient été fortuits, ou intentionnels de la part d'un auteur, connu
ou non de la victime.
C. DAMIANI parle de ce constat en termes de "réveil de plaies non cicatrisées, de deuils non faits".
Sans revenir sur les conduites de répétition de mise en situation à risques
- notion fréquemment évoquée en victimologie - on retrouve assez régulièrement,
dans la déstabilisation induite par une agression, des effets de majoration dus
à des événements traumatiques antérieurs.
On ne peut cependant faire état de constats généraux à partir de situations
d'agressions très différentes, incluant tous types de violences
intra-familiales, depuis les violences conjugales jusqu'aux abus sexuels, ou
encore les multiples formes d'agressions anti-sociales, avec ou sans
circonstance aggravante (en réunion, avec arme, etc.), en passant par les
agressions psychiques (harcèlement moral ou sexuel, "dioxis").
Quel rôle pour le psychologue au CAUVA [haut]
On peut distinguer deux aspects à la mission dévolue au psychologue du centre d'accueil en urgence de victimes
d'agression :
- Celui de contribuer à une
évaluation des perturbations présentée par une victime sur le plan
psychologique, notamment la présence éventuelle d'un état du stress
post-traumatique consécutif à une agression, évaluation qui peut participer le
cas échéant de l'attribution par le Médecin légiste des jours d'ITT pénales
(Interruption Temporaire Totale), et qui vont déterminer la juridiction
compétente : Moins de 8 jours d' ITT pénale, les faits relèvent du Tribunal de
Police, plus de 8 jours d' ITT pénale, les faits relèvent du Tribunal
correctionnel.
- Celui de favoriser, par une aide
et un soutien sur le plan psychologique au plus près de l'agression, un travail
d'élaboration psychique autour de l'événement, et une réflexion sur la place et
le sens qu'il va prendre dans la vie du sujet.
Ce travail ne peut s'envisager sans une empathie, parfois qualifiée de
"fraternelle", du thérapeute pour en souligner le caractère
contenant. J-L VIAUX rappelle à ce propos la notion de "bain de paroles", particulièrement
importante dans la prise en charge psychologique d'une victime.
Il convient cependant de rester attentif aux mouvements
contre-tranférentiels inappropriés, qu'il s'agisse d'une résonance trop
accentuée à une détresse "contaminante", ou à l'inverse, de la mise
en place de stratégies défensives pour se protéger de ce risque
d'envahissement.
La formation analytique personnelle de la majorité des psychologues
impliqués dans ce travail contribue à ce nécessaire et permanent ajustement
contre-tranférentiel.
A l'expérience, ce travail relève souvent de l'engagement dans une relation
thérapeutique de plusieurs entretiens si l'on veut dépasser le stade de la
simple "abréaction", consistant dans un premier temps à permettre la
prévention de syndromes séquellaires par une verbalisation précoce des
événements traumatiques, et dont l'objectif est de permettre à la victime
d'élaborer mentalement et de maîtriser les affects liés à l'expérience
traumatique, selon les conceptions du "débriefing" psychologique
élaborées par L. CROCQ et Fr. LEBIGOT.
Les interventions des psychologues du CAUVA peuvent aussi prendre
l'orientation de "débriefings" collectifs, s'agissant de victimes
d'un même groupe d'appartenance, confrontées ensemble à une ou plusieurs
agressions.
Un travail de prise en charge de cette nature a par exemple été mené avec
trois employés municipaux travaillant de nuit, dont l'un d'entre eux avait été
brutalement agressé et blessé par arme blanche. Les deux autres s'étaient
ensuite portés à son secours et avaient fait l'objet de coups ainsi que de
menaces avec une arme de poing.
Les manifestations de stress post-traumatique massives présentées par ces
trois hommes étaient de nature à justifier l'indication d'une prise en charge,
qui s'est prolongée ensuite sur plusieurs semaines.
Les expertises établies ultérieurement par le médecin légiste ont attesté
d'une résolution notoire des troubles post-traumatiques qui avaient été
initialement constatés.
L'organisation du CAUVA a été prévue pour permettre l'intervention d'un(e)
psychologue 24/24 h, week-ends compris (par système d'astreinte), pour les
situations d'agressions les plus graves, et plus particulièrement pour les
viols, survenant plus souvent de nuit ou lors des week-ends.
Outre l'aspect contenant des entretiens psychologiques en situation
d'urgence, contribuant à une réassurance auprès de victimes confrontées à un
sentiment d'abandon (indépendant des secours effectivement portés), cette prise
de contact rapide peut faciliter l'accès à des consultations ultérieures avec
la/le psychologue rencontré(e) initialement.
Les médecins légistes examinent les victimes sur réquisition (Parquet ou
OPJ), ce qui suppose un dépôt de plainte préalable par la victime auprès des
instances de Police ou de Gendarmerie.
Ces examens médico-légaux sont habituellement très proches de l'événement,
et des procédures innovantes et spécifiques au centre
d'accueil en urgence de victimes d'agression permettent au médecin
légiste de procéder à un tel examen - qui pourra par conséquent être pris en
compte dans la procédure judiciaire -, en anticipant sur une réquisition à
venir.
Ces procédures ont pour but d'éviter aux victimes, plus particulièrement
les victimes de viols, les contraintes de déplacements successifs entre hôpital
et commissariat, soit par l'envoi d’une réquisition par fax au médecin légiste
qui en a adressé péalablement la demande aux OPJ concernés, soit par le recours
(plus exceptionnel) à une prise de plainte sur place (à l'hôpital) par les OPJ.
Selon la nature des agressions et l'importance du traumatisme subi sur le
plan psychologique, le médecin légiste va adresser au psychologue la victime
dont il vient de procéder à l'examen médico-légal.
Un "recrutement" quotidien est ainsi assuré, auquel s'ajoutent
les victimes n'ayant pas encore porté plainte - voire n'envisageant pas de le
faire -, et qui sont admises au service des urgences (adultes et pédiatriques)
du CHU, ou encore qui sont hospitalisées dans les services de soins et de
chirurgie, notamment après une intervention consécutive à une agression.
S'agissant des situations de violences intra-familiales, la prise en compte
des doléances et de la souffrance psychologique exprimées dans ces contextes
nécessite de prendre du temps. Ces situations sont ressenties le plus souvent
très douloureusement par les victimes, et présentées par conséquent de façon
très dramatisée.
L'évaluation s'effectue en collaboration avec les deux assistantes
socio-éducatives du service, dont les interventions sont sollicitées assez
systématiquement dans ce type de situations, ainsi que lors de révélations ou
d'allégations d'abus sexuels sur mineurs de 15 ans.
Le discernement nécessaire vis-à-vis de ce type de révélations paraît
tributaire en effet de la qualité du travail en équipe pluridisciplinaire,
comportant également des échanges fréquents et une concertation régulière avec
les médecins légistes, ainsi que des relations de confiance établies avec le
Parquet des mineurs et les OPJ de Police et de Gendarmerie.
Une autre procédure spécifique au CAUVA permet l'examen par un médecin
légiste de victimes de violences conjugales qui ne sont pas déterminées à porter
plainte, et pour lesquelles les constatations établies seront conservées dans
un dossier dit "conservatoire" pendant trois années. Ces éléments
peuvent être réactualisés en cas de nouvelles violences, et prises en compte
dans une procédure de dépôt de plainte ultérieure.
Parviennent enfin au CAUVA des personnes ayant été victime d'agression, qui
se présentent spontanément dans ce service parce qu'elles ont eu connaissance
de son existence, ou qui sont adressées par des partenaires médicaux et/ou
sociaux.
On retrouve notamment dans cette catégorie des personnes faisant état de
suspicions d'abus sexuels sur mineurs, avec la demande d'obtenir de la part des
psychologues du service une confirmation ou une infirmation du bien fondé de leur
démarche, ou des conseils sur la conduite à tenir.
La réponse des professionnels (psychologues ou assistantes
socio-éducatives) au regard de ce type de demandes consiste en général à
évaluer, soit dès l'appel téléphonique initial, soit à partir d'une
consultation pouvant être proposée le jour même, l'urgence d'une orientation
vers un dépôt de plainte pour une audition de l'enfant dans un cadre
procédural, sachant que l’enfant sera ensuite réorienté vers le CAUVA pour
l'examen médico-légal, et pourra être rencontré à cette occasion par un(e)
psychologue.
Dans des cas plus ponctuels, un(e) psychologue peut être requis(e) pour
recevoir en consultation un(e) mineur(e), et adresser ensuite par fax un avis
psychologique concernant cet enfant.
Cet avis psychologique permet (ou non) de faire état de constatations
pouvant étayer les dires d'un enfant, ou les inquiétudes de son entourage au
regard d'un comportement inhabituel.
Quelle(s) urgence(s) en psychologie ? [haut]
Longtemps les psychologues sont restés sur la position de principe
(confortable ?) selon laquelle il ne saurait y avoir "d'urgence" en
psychologie.
Confrontés depuis quelque temps à des sollicitations diverses à la suite
d'événements violents, notamment en matière de catastrophes collectives
(attentats, accidents de transport impliquant nombre de victimes, catastrophes
naturelles, etc.) et mis parfois au premier plan de l'actualité à la faveur de
ces événements, des psychologues ont répondu à ces attentes, et sont désormais
engagés comme partenaires dans les "CUMP" (Cellules d'Urgences
Médico-Psychologiques), qui sont activées par les Préfets lors de tels
événements.
Doit-il en être autrement lorsqu'il s'agit d'événements violents et/ou
d'agressions concernant une personne et non plus un groupe, ou ayant un
caractère privé (familial) ?
Des initiatives diverses ont démontré l'intérêt pour les victimes d'une
prise en charge rapide sur le plan psychologique à la suite d'un événement
particulièrement violent.
Fr. LEBIGOT a expliqué comment le psycho-traumatisme est à l'origine d'une
effraction du "pare-excitation", sorte d'enveloppe protectrice de
l'appareil psychique, effraction qui va atteindre jusqu'au "lieu du
refoulement originaire", suscitant par là même une angoisse de
néantisation assortie d'un cortège de manifestations post-traumatiques connues
et répertoriées, susceptibles d'entraîner des perturbations graves, voire
comportant des risques de décompensation psychique.
L'idée - ainsi que le constat - selon lequel un étayage apporté rapidement
permet d'atténuer les effets dévastateurs du traumatisme psychique semble de
nature à légitimer les interventions psychologiques en urgence, ne serait-ce
qu'en travaillant sur la question de la perte de sens associée à la majorité
des agressions, en favorisant d'autre part la réinscription dans le langage,
qui est la condition même de l'humain : "Quitter, fut-ce pour une fraction de seconde, la demeure du langage,
équivaut à déserter l'humain, à n'être plus que chose ou animal ",
précise encore Fr. LEBIGOT (3).
C. DAMIANI mentionne aussi à ce propos la dimension "d'étayage symbolique" exprimée par
une certaine forme de solidarité sociale.
Il est manifeste par ailleurs que l'abord des répercussions psychologiques
d'une agression est fréquemment accompagné d'émergences émotionnelles fortes,
dont l'expression a une fonction cathartique qui a été soulignée comme
essentielle dans le travail de "débriefing" psychologique.
S'agissant des
prises en charge psychologiques effectuées au CAUVA, ce travail n'est pas
déconnecté par ailleurs de la dimension du réel, puisqu'une aide est aussi
proposée sur le plan juridique par l'intermédiaire de juristes d'associations
d'Aide aux Victimes intervenant au sein même du service (Associations du Prado,
et Vict'Aid, ayant toutes deux un agrément Ministère de la Justice).
Les facilités mises à disposition des victimes (prise de contact initiale,
gratuité des consultations, unité de lieu au CHU) favorisent une prise en
charge immédiate.
En cas d'indication de prise en charge psychothérapique sur du plus long
terme, une orientation est proposée au patient. La disponibilité requise pour
le maintien de l'accueil en urgence restreint les possibilités pour les
psychologues du CAUVA d'engager de ce type de suivis, qui restent par
conséquent assez ponctuels.
Il convient d'ajouter à la description de ce dispositif la mise en place
d'une supervision assurée par une psychiatre-psychanalyste extérieure à
l'équipe, dont la formation et la compétence garantissent la pertinence du
travail de réflexion mené autour des pratiques professionnelles, permettant à
la fois une élaboration pour les intervenants confrontés aux situations les
plus éprouvantes, et une aide pour une meilleure gestion des attitudes contre-transférentielles.
La présentation des modalités de fonctionnement du centre d'accueil en urgence de victimes d'agression ne
saurait prétendre à l'exhaustivité, et les réflexions abordées appellent
évidemment à bien d'autres développements.
On peut conclure momentanément en indiquant qu'il nous est donné de
constater assez régulièrement dans ce service, que la prise en charge rapide
des victimes sur le plan psychologique est de nature à atténuer sensiblement,
et à résorber, au moins partiellement, des symptomatologies de stress
post-traumatique avérées.
Ce constat donne sens à l'activité professionnelle engagée, et valide la
pertinence des critères de réflexion et des postulats ayant présidé à la
création de ce service.
* psychologue au CAUVA, CHU de Bordeaux Site Pellegrin
33076 BORDEAUX cedex
** Professeur de Médecine légale et droit de la santé,
chef de service
* = Victimes d'infraction
pénale, selon les termes de la convention régissant ce service hospitalier.
(1) Le médecin légiste en a fait préalablement la
proposition aux victimes examinées. Dans le cas d'un événement traumatisant, la
demande est rarement explicite; la victime ne pense pas à recourir à l'aide
d'un psychologue parce que ce n'est pas une demande habituelle pour elle. Parfois
cependant, elle sollicite cette rencontre avec un(e) psychologue.
(2) L. CROCQ, M. SAILHAN, C. BARROIS - Névroses
traumatiques. Névroses d'effroi, névroses de guerre. -
(3) La clinique de la névrose traumatique dans son rapport à
l'événement. F. Lebigot, in "Revue Francophone du Stress et du
Trauma" Nov 2000 - Tome 1 - N°1 pp 21-24.
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