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International De Victimologie
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Année 1, Numéro 1, Octobre 2002 JIDV.COM
INSTITUTION
Violence et santé : profil sanitaire d'une population
confrontée à la violence
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par HALPERIN, D. S. ;
REY, H. ; MARGAIRAZ, C. ; RINALDI BAUD, |
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Consultation Interdisciplinaire de Médecine et de Prévention de la Violence (CIMPV), Département de Médecine communautaire, Hôpitaux universitaires de Genève (Suisse) Correspondance : Dr D.S. Halpérin CIMPV Département de Médecine communautaire Hôpitaux universitaires de Genève 1211 Genève 14 - Suisse Tél. +4122-372 96 41 Fax +4122-372 96 45 Internet : http://www.sante-violence.ch |
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RESUME Introduction : Au-delà de ses dimensions légales et sociales, la violence est aujourd'hui perçue comme un facteur de risque pour la santé. Le présent article se propose de décrire ce risque de manière plus précise en analysant une série d'indicateurs ou de déterminants de la santé dans une population exposée à des événements ou des processus violents. Méthode : Les données descriptives de ce travail (dont 10 indicateurs de santé) ont été recueillies entre 1998 et 2001 parmi les patients de la Consultation interdisciplinaire de médecine et de prévention de la violence (CIMPV). Cette consultation, intégrée au coeur d'un centre hospitalier universitaire, a pour mandat d'évaluer de manière globale les problématiques de violence vécues par les patients hospitalisés ou ambulatoires. Cette évaluation est proposée à toute personne identifiée comme étant confrontée à de la violence, quels que soient la nature de cette violence et le rôle qu'y joue le patient. La prise en charge comprend, sur le court terme, des éléments de prévention et de soutien et peut conduire à l'orientation du patient vers d'autres structures offrant un appui et un suivi plus longs. L'intervention débute généralement dans la crise ou l'après-crise et elle se poursuit sur quelques jours ou quelques semaines au moyen d'entretiens semi-standardisés. Résultats : Au cours des quatre premières années de son fonctionnement, la CIMPV a évalué et pris en charge plus de 1700 sujets. La violence domestique a été identifiée comme le motif de consultation le plus fréquent et le plus complexe. Sur la base des 10 indicateurs de santé analysés parmi ces patients, on peut affirmer que ceux-ci constituent une population fortement précarisée sur le plan de la santé physique, mentale et sociale. Conclusion : L'utilisation croissante des prestations de la CIMPV semble indiquer que ce programme pionnier répond à un besoin réel. Malgré la brièveté de la prise en charge, les patients confrontés à de la violence peuvent bénéficier d'une évaluation, d'un appui et d'une guidance spécifiques qui complètent utilement les soins traditionnellement fournis par les services d'urgences médicales. MOTS-CLES violence - stress - santé |
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Retour au sommaire du JIDV 2002 1 (1) |
Depuis quelques
années, la violence est devenue un thème majeur de préoccupation et de débat,
non seulement dans les champs légal et social, mais aussi dans celui de la
santé. En 1997, l’Organisation mondiale de la santé a déclaré que la violence
constituait une priorité en matière de santé publique et a mis en route un plan
d’action visant à la prévenir 1. A
Genève, deux rapports mandatés par le Département de l’action sociale et de la
santé, l’un relatif à la santé mentale 2,
l’autre à la planification sanitaire 3,
ont accordé une attention particulière à l’impact de la violence sur la santé
individuelle et publique. A l’appui de ces rapports, plusieurs études, en
Suisse 4-8 et
ailleurs 9-13,
soulignaient l’importance quantitative des phénomènes violents dans la société
en général et dans le secteur sanitaire en particulier. C’est dans ce contexte
que la Consultation interdisciplinaire de médecine et de prévention de la
violence (CIMPV) a été créée à la fin de 1997. Le présent article se propose de
présenter les objectifs et le fonctionnement de cette consultation pionnière et
de décrire le profil de santé de la population y ayant eu recours lors de ses
quatre premières années d’activité.
Caractéristiques de la prise en charge clinique
La CIMPV
offre une prise en charge interdisciplinaire à court terme à toute personne
confrontée à une problématique de violence, quel que soit son rôle dans le
processus (victime, agresseur, alternativement victime et agresseur, témoin),
et indépendamment du type de violence décrit. Cette prise en charge débute
généralement dans la crise ou l’immédiat après-crise et se poursuit sur une
période de quelques jours à quelques semaines (voire quelques mois) au moyen
d’entretiens ambulatoires semi-dirigés. Elle s’adresse en principe aux patients
âgés de plus de 16 ans, les plus jeunes étant préférentiellement évalués par le
Groupe de protection de l’enfance du Département de Pédiatrie.
L’équipe
(une dizaine de personnes, la plupart à temps partiel) comprend des médecins
(interniste, gériatre, pédiatre, psychiatre et légiste), trois psychologues,
deux infirmières et une assistante sociale formée à la thérapie de famille. A tour de rôle, chacun des membres de l’équipe assume une
journée d’«appel» où il a la responsabilité d’accueillir les nouveaux patients.
Le cas de chaque nouveau patient est par principe discuté en équipe après le
premier entretien. Le suivi du patient est habituellement assuré par le
soignant ayant réalisé le premier entretien mais peut parfois être confié à un
autre collaborateur. La prise en charge peut aussi, au besoin, être complétée
par l’évaluation spécialisée d’un autre membre de l’équipe. Quelques patients sont suivis par 2 voire 3
collaborateurs simultanément, notamment lorsque des entretiens de couple ou de
famille sont nécessaires. Bien que l’évaluation se déroule en fonction des
besoins personnels du patient et des compétences professionnelles propres du
soignant, elle est réalisée de manière semi-structurée grâce à l’utilisation
d’une grille d’entretien spécifique.
Ciblant son
intervention sur la problématique violente, la CIMPV s’efforce de procurer un
soutien au patient, ainsi qu’à sa famille et à ses proches, tout au long de la
crise. Elle tente aussi d’examiner les divers aspects de la problématique, de
les replacer dans le contexte de vie du patient, et d’identifier les risques
immédiats ou plus tardifs de récidive ou d’expansion de la violence. L’objectif
de cette démarche est triple : (1) Aider le patient à mettre en
perspective les violences auxquelles il a été exposé avec les éléments
saillants de son histoire personnelle, conjugale, familiale, médicale,
psychosociale et traumatique; (2) l’aider à identifier ses besoins propres ou
ceux de son entourage, en termes de sécurité physique et émotionnelle, de
soins, de ressources socio-économiques et de documentation médico-légale; (3)
l’orienter, si nécessaire, vers des appuis ou des soins spécifiques pouvant
être offerts par d’autres partenaires du réseau médical, social, psychologique
et judiciaire.
La
clarification factuelle et contextuelle de l’événement ou du processus violent
est indispensable; elle offre au patient un temps de prise de recul et d’assimilation.
Sollicitée et élaborée dans le cadre sécurisant des consultations, la
verbalisation des pensées, des émotions et des réactions comportementales
permet au patient de commencer à intégrer le traumatisme. Ceci constitue une
étape importante dans la prévention des conséquences psychiques de celui-ci, et
notamment du syndrome de stress post-traumatique.
Le concept
de dangerosité est une notion élargie du risque médical ou chirurgical simple. Dans
les situations de violence, il ne peut suffire de déterminer le risque encouru
par le patient du seul fait des lésions médicales ou chirurgicales qu’il
présente; il faut aussi apprécier d’autres risques en lien avec la
problématique de violence, par exemple celui d’une récidive, d’un retournement
de la violence sur autrui, d’une victimisation directe ou indirecte d’autres
protagonistes (notamment les enfants) ou encore d’un acte de désespoir comme
une tentative de suicide.
Un même
acte de violence peut avoir un impact très différent selon la personne qu’il
touche. Divers facteurs personnels ou contextuels peuvent contribuer à ce que
certains individus soient plus fragilisés que d’autres par les conséquences de
l’événement violent. Par ailleurs, certains facteurs, tels l’abus de drogues ou
d’alcool, l’isolement, un handicap physique ou cognitif entraînant une
dépendance d’autrui, la précarité socio-économique, l’existence d’antécédents
de victimisation ou de comportements violents, etc., augmentent globalement le
risque d’être exposé à des situations de violence et colorent immanquablement
la réaction à l’événement violent. Ces facteurs de vulnérabilité sont
systématiquement recherchés et pris en compte dans l'évaluation des besoins de
soins.
Parallèlement
aux éléments de vulnérabilité, les ressources personnelles, familiales,
professionnelles et sociales du patient, ses capacités d’autonomie psychique et
affective et les démarches éventuellement déjà entreprises, sont évaluées. La
valorisation de ces ressources, qui sont susceptibles de constituer des
facteurs de résilience, peut réduire l’impact de la violence et augmenter les
chances pour le patient de reprendre contrôle sur sa vie.
La violence
est un agent pathogène multi-systémique. Au-delà des lésions directement
provoquées par un acte de violence (ecchymoses, fractures, lacérations), il
importe d’entendre le patient sur son état de santé général, de passer en revue
avec lui les différents systèmes pouvant être affectés primairement ou
secondairement par la problématique violente, et de proposer des réponses
adaptées.
Quels que
soient la nature et le contexte de l’épisode violent, tout patient est en droit
d’obtenir une sérieuse documentation des lésions objectives et des plaintes
subjectives qu’il présente. Chaque fois que nécessaire, cette documentation est
assurée par le recueil détaillé de ces éléments, des photographies et la
rédaction (ou la supervision) d’un constat médical en bonne et due forme. A la
demande du patient et/ou avec son accord, un rapport détaillé de la prise en charge
peut être remis aux autorités judiciaires.
Pour les besoins de cette étude, les données
démographiques et cliniques ont été colligées dans une base de données
informatisée (Access 97, Microsoft Corporation) à partir de laquelle un échantillon
de 10 indicateurs ou déterminants de santé ont été sélectionnés pour analyse.
Ces indicateurs (qui recouvrent les trois dimensions de la santé telle que
définie par l’Organisation mondiale de la santé, à savoir physique, mentale et
sociale) étaient les suivants : (1) nombre et durée des hospitalisations; (2)
degré de désespoir; (3) symptomatologie de stress post-traumatique; (4)
antécédents suicidaires; (5) survenue de violences lors de la grossesse; (6)
consommation d’alcool, de drogues ou de psychotropes lors de l’événement ou du
processus violent; (7) prévalence de symptômes algiques (depuis 1999
seulement); (8) perception subjective de l’état de santé; (9) dépendance de
l’assistance publique et (10) chômage.
Quatre classes principales de violences ont été
enregistrées selon leur contexte : (1) les violences
interpersonnelles, subdivisées en violences domestiques (conjugales ou
autres), violences entre connaissances, et violences par inconnu; (2) les violences institutionnelles définies soit comme celles survenant dans un contexte où l’auteur des violences a
sur la victime une relation hiérarchique et/ou thérapeutique dominante (par ex.
professeur sur élève, soignant sur patient, patron sur employé), soit comme
celles survenant dans le cadre d’une activité professionnelle (par ex. patient
sur soignant, client sur chauffeur de taxi, manifestant sur policier, client
sur prostituée); (3) les violences
organisées définies comme toute violence non domestique préméditée et
accomplie par un groupe d’au moins deux personnes, ou accomplie par une
personne sur le mandat d’une ou plusieurs autres; (4) les violences difficiles à classifier,
notamment lorsque les faits relatés sont trop parcellaires (amnésie, état
confusionnel, etc.).
Du 1er
janvier 1998 au 31 décembre 2001, 1720 patients ont consulté la CIMPV. Le
nombre de nouveaux patients a augmenté chaque année, passant de 303 en 1998 à
483 en 2001 (+59%). Les patients ont été vus en moyenne 3 à 4 fois, généralement
sur une période de 4 semaines. Ainsi, l’ensemble des entretiens cliniques
(première consultation + entretiens d’évaluation subséquents) sur lesquels
s’appuie notre analyse atteint le total de 5989.
(1)
Hospitalisations.
Au total, 331 patients (19%)
ont été hospitalisés de 1 à 150 jours (moyenne : 13.1
jours) pour une atteinte médico-chirurgicale et/ou psychiatrique certainement
ou probablement en lien avec le processus violent.
(2)
Désespoir.
L’échelle H de désespoir de Beck
14 mesure la tendance au
pessimisme d’un individu donné. Son score maximal (=20) indique un très profond
désespoir. Un score supérieur à 8 suggère fortement un risque suicidaire. Parmi
162 patients évalués au moyen de cette échelle, le score moyen (±DS) était de 7.1 (±4.7), et 60 patients (37%) ont obtenu un score >8.
(3)
Impact
traumatique.
L’impact d’un événement
traumatique peut être mesuré par l’échelle de Horowitz 15. Son score
maximum (=75) reflète des symptômes graves de stress post-traumatique. Au-delà
de 42, il identifie les patients souffrant du syndrome de stress
post-traumatique avec une valeur prédictive positive de 95%. Parmi 183 patients
évalués au moyen de cet outil au moins un mois après l’événement traumatique,
le score moyen (±DS) était de 42.0 (±17.9), et 103
patients (56%) avaient un score ³42.
(4)
Tentatives
de suicide.
L’existence d’au moins une
tentative de suicide dans les antécédents personnels a été relevée chez 265
patients, soit un patient sur 6.
(5)
Violences
en cours de grossesse.
Parmi 1198 patientes, 215 (18%)
avaient été victimes de violences en cours de grossesse, soit lors de l’épisode
directement à l’origine de la consultation, soit auparavant dans le cadre du
même processus violent.
(6)
Violences
et toxiques.
Le rôle de l’alcool, des drogues
et des psychotropes dans l’événement ou le processus violent a été recherché
chaque fois que possible, généralement de manière informelle mais parfois avec
l’aide d’outils de dépistage tels que le questionnaire CAGE adapté en français
(ACME) 14,16.
Selon les renseignements fournis, 29% des agresseurs et/ou des victimes étaient
sous l’influence de l’une ou l’autre de ces substances au moment des violences
les plus récentes. Cependant, aucune information n’a été obtenue sur ce sujet
auprès de 30% des patients et dans environ 5% des cas, les informations reçues
n’étaient pas nécessairement fiables; ce chiffre doit donc être considéré comme
une estimation minimale.
(7)
Tableaux
algiques.
Interrogés à propos de
l’existence et de la fréquence de symptômes douloureux tels que céphalées, douleurs
abdominales, myo-arthralgies (y compris dorsalgies) ou douleurs
génito-pelviennes (chez les femmes), près d’un patient sur deux (48%) a
rapporté ressentir fréquemment ou occasionnellement des douleurs de l’une et/ou
l’autre de ces catégories (tableau 4).
(8)
Etat de
santé subjectif.
Quelque 586 patients ont évalué
leur propre état de santé au moyen d’une échelle analogique où 10 correspond à
une santé perçue comme parfaite et 1 au pire état de santé imaginable. Au total,
121 patients (21%) ont choisi un score de 5 ou 6 (état de santé moyen) et 98
(17%) ont choisi un score <5 (mauvais ou très mauvais état de santé).
(9)
Assurance-invalidité.
Dans ce collectif, 153 patients
(9%) étaient pensionnaires de l’Assurance-invalidité.
(10)Chômage.
Un total de 170 patients (10%)
étaient inscrits sur les registres du chômage et vivaient par conséquent au
bénéfice d’une rente ad hoc.
Dans la
mesure du possible, des entretiens de suivi à distance sont proposés aux
patients au cours des mois ou des années qui suivent la prise en charge
initiale. A fin 2001, 304 patients avaient été reçus à une ou plusieurs
reprises pour des entretiens de cette nature. Sur la base de ces entretiens, il
a été observé que la violence avait cessé dans 65% des cas. Les recommandations
et les orientations (thérapeutiques, sociales et/ou légales) données aux
patients par la CIMPV au terme de la prise en charge initiale ont été
considérées, au moment du suivi à distance, comme “pas du tout suivies” dans
13% des cas, “partiellement suivies” dans 44%, et “totalement suivies” dans
43%.
Une récente
enquête conduite par le Département des urgences médico-chirurgicales des HUG a
montré que ce seul département reçoit chaque jour (et identifie comme telles)
environ deux victimes de violences souffrant d’un traumatisme physique 7; ce chiffre n’inclut pas les victimes de
violences consultant pour des motifs non traumatiques (p. ex. asthme aigu, douleurs
abdominales, crise psychiatrique). Il ne comprend pas non plus les personnes
confrontées à des problèmes de santé en lien avec la violence et qui sont
prises en charge dans d’autres secteurs des HUG ou dans d’autres lieux de soins
à Genève. Par conséquent, les un à deux patients par jour référés à la CIMPV ne
constituent vraisemblement qu’une petite minorité des personnes confrontées à
la violence, la plupart n’ayant encore pas accès à cette prise en charge
spécialisée en milieu de la santé. Toutefois, la demande n’a fait que croître
depuis la création de la CIMPV, avec une augmentation des consultations de près
de 60% entre 1998 et 2001. Cet accroissement s’explique principalement par une
meilleure information du personnel soignant dans tous les secteurs des HUG
(notamment les services d’urgences somatiques et psychiatriques) mais aussi par
une plus grande notoriété de la CIMPV dans le réseau extra-hospitalier. Il y a
là un constat encourageant car - ainsi qu’il est suggéré dans cet article - la
population concernée est précarisée dans les trois dimensions de sa santé et
elle requiert de ce fait un mécanisme amélioré de dépistage et de soins à
l’intérieur du système de santé.
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Etudes et documents No 28. Office cantonal de la statistique, Genève; 2000
24. Office fédéral de la statistique. Enquête suisse sur la santé 1997,
premiers résultats. Office fédéral de la statistique, Neuchâtel, 1998
Tableaux
|
Type
de violence |
Nombre |
|
|
1306 |
82.5 |
|
|
186 |
11.8 |
|
|
Organisée |
84 |
5.3 |
|
Difficile à classer |
5 |
0.3
|
|
Données insuffisantes |
2 |
0.1 |
|
Total |
1583 |
100.0 |
Tableau 2 : Sous-classification des violences
interpersonnelles [retour]
|
|
Nombre |
|
|
Domestique |
877 |
67.1 |
|
Entre connaissances |
172 |
13.2 |
|
Par inconnu |
257 |
19.7 |
|
Total |