JIDV - IJOV

Introduction

es études épidémiologiques relatives au traumatisme psychique sont pour la plupart anglo-saxonnes et font référence au Post-traumatic Stress Disorder (PTSD) tel qu’il est présenté dans les trois dernières versions du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (A.P.A., 1986, 1989, 1996). Historiquement, ces études ont centré leur attention sur la prévalence de l’affection parmi les victimes d’expériences traumatiques spécifiques. Elles ont permis, et permettent encore aujourd’hui, d’estimer la fréquence du traumatisme, les pathologies qui lui sont associées et les variables individuelles ou situationnelles qui en accentuent ou en modèrent les effets, afin d’orienter les mesures thérapeutiques. Plus rarissime, plus récent également, est l’intérêt porté à l’ampleur du phénomène au sein de la population générale. C’est par ces études que débute ce tour d’horizon.

Les études sur la population générale

La littérature révèle un taux d’exposition aux événements traumatiques et une prévalence du PTSD substantiels de la société moderne nord-américaine. Une large majorité de la population a connu au moins un événement traumatique au cours de sa vie, suscitant chez 5 % des hommes et 10 à 12 % des femmes un PTSD (Jolly, 2000). Les études réalisées sur des populations autres que nord-américaines sont plus rares et témoignent en revanche d’une prévalence plus faible, de l’ordre de 1 %.

Taux d’exposition aux événements traumatiques

Les études épidémiologiques sur la population générale révèlent des taux d’exposition qui surprennent par l’ampleur de leur disparité. Selon l’étude considérée, entre 16,3 % et 89,6 % des sujets reconnaissent avoir fait l’expérience d’au moins un événement traumatique au cours de leur vie (Tableau 1).

Tableau 1. — Taux d’exposition à (au moins) un événement traumatique au cours de la vie, dans la population générale.

¹ : âge moyen de l’échantillon.^{  2Â}  : âge moyen : 19,6 ans, population d’étudiants en psychologie. ³ : âge moyen : 19,7 ans,

population d’étudiants. nc =  non communiqué.

Deux facteurs principaux peuvent contribuer aux différences observées. Concernant les études nord-américaines, une interprétation acceptable de cette hétérogénéité apparente, réside dans la méthode d’investigation utilisée pour déterminer les expériences potentiellement traumatiques vécues par les sujets (Kessler, 2000). Les taux d’exposition les plus faibles sont enregistrés dans quatre études peu favorables au recueil d’un historique traumatique complet (Breslau & al., 1991, 1997 ; Cuffe & al., 1998 ; Giaconia & al., 1995), la détermination des événements vécus prenant la forme d’une tâche de rappel stimulée par quelques exemples, obligeant par ailleurs les sujets à nommer le traumatisme pour indiquer son occurrence. Les autres études (Bernat & al., 1998 ; Breslau & al, 1998 ; Kessler & al., 1995 ; Norris, 1992 ; Resnick & al., 1993 ; Stein & al., 1997 ; Vrana & al., 1994) soumettaient une liste comprenant de 9 à 19 classes d’événements aux sujets, qui avaient alors simplement à indiquer si oui ou non ils avaient été confrontés à chacun d’entre eux, facilitant ainsi l’accès en mémoire et la prise de distance émotionnelle. Réalisée en entretien de face à face avec une liste de 11 événements, l’étude menée dans le cadre de la National  Comorbidity Survey (NCS) recueille un taux d’exposition égal à 55,8 % (Kessler & al., 1995). L’étude menée sur Détroit en 1996 (Breslau & al., 1998) propose par voie téléphonique 19 événements traumatiques et obtient un taux d’exposition encore jamais atteint : 89,6 %. Concernant les données européennes, il semble que les adolescents munichois soient moins exposés à des événements traumatiques que leurs homologues américains. Les quatre événements les plus fréquents sont les agressions physiques (9,7 %), les accidents graves (7,8 %), être témoin de la victimisation d’un tiers (4,4 %) et les agressions sexuelles (3,5 %) (Perkonigg & al., 2000).

Des expositions multiples

Plusieurs études révèlent une proportion importante de sujets ayant fait l’expérience de plusieurs événements traumatiques au cours de leur vie (Bernat & al., 1998 ; Breslau & al., 1991, 1997, 1998 ; Davidson & al., 1991 ; Kessler & al., 1995 ; Perkonigg & al., 2000 ; Resnick & al., 1993 ; Stein & al., 1997 ; Vrana & al., 1994). L’étude menée par Kessler et al. (1995), la seule à reposer sur un échantillon véritablement représentatif de la population américaine, révèle que 56,3 % des hommes et 48,6 % des femmes victimes ont un historique traumatique composé d’au moins deux événements. Breslau et al. (1998) signalent un nombre moyen d’événements traumatiques distincts par sujet égal à 4,8. Sur une population exclusivement féminine, Resnick et al. (1993) indiquent que 51,8 % des femmes victimes d’actes criminels l’ont été à plusieurs reprises, soit qu’elles ont expérimenté différents types de crimes (32,5 %) soit qu’elles ont vécu le même crime plusieurs fois (19,3 %). En Europe, Perkonigg et al. (2000) rendent compte de résultats minorés, comparativement à ceux obtenus par Breslau et al. (1991) sur une population relativement similaire de jeunes adultes : respectivement 20,1 % et 30,2 % des victimes ont été exposés à plus d’un événement traumatique au cours de leur vie.

La disparité des expositions entre les deux sexes

Il ressort de cette synthèse une inégale exposition aux événements traumatiques entre les deux sexes, les hommes étant davantage soumis à des expériences traumatiques que les femmes. Breslau et al., (1998) recueillent un nombre moyen d’exposition significativement différent entre les hommes et les femmes : respectivement 5,3 et 4,3. En 1995, Kessler et al., notaient une différence significative entre les deux sexes à partir de trois événements seulement.

Néanmoins, selon le type d’événement traumatique considéré, cette disparité s’accroît, s’annule ou s’inverse. Ainsi, les hommes rapportent davantage d’expériences telles que le spectacle d’un préjudice grave ou d’un décès (Bernat & al., 1998 ; Kessler & al., 1995 ; Perkonigg & al., 2000 ; Stein & al., 1997 ; Vrana & al., 1994), l’agression physique (Bernat & al., 1998 ; Breslau & al., 1998 ; Kessler & al., 1995 ; Norris, 1992 ; Perkonigg & al., 2000), l’accident grave (Bernat & al., 1998 ; Kessler & al., 1995 ; Norris, 1992 ; Perkonigg & al., 2000 ; Stein & al., 1997), la menace vitale (Breslau & al., 1998 ; Giaconia & al., 1995 ; Kessler & al., 1995 ; Stein & al., 1997) et le combat militaire (Norris, 1992 ; Stein & al., 1997 ; Vrana & al., 1994). En revanche, l’agression sexuelle, dont le viol (Bernat & al., 1998 ; Breslau & al., 1991, 1998 ; Giaconia & al., 1995 ; Kessler & al., 1995 ; Norris, 1992 ; Stein & al., 1997 ; Vrana & al., 1994), et les abus et négligences durant l’enfance (Kessler & al., 1995 ; Perkonigg & al., 2000 ; Vrana & al., 1994) sont plus spécifiques aux femmes. 

La disparité des expositions selon les  âges

Il semble que la jeunesse soit un facteur de risque en termes de confrontation à l’événement. Norris (1992) rend compte d’un taux d’exposition qui décroît avec l’âge. Globalement significative sur les 12 derniers mois, cette tendance n’est observée que pour certains types d’événements, tels les agressions physiques et sexuelles, sur toute la vie. Breslau et al., (1998), présentent les 16-20 ans comme une classe d’âges à risques, durant laquelle les confrontations aux différents types d’événements augmentent brusquement pour redescendre ensuite, à l’exception de la mort subite d’un être cher qui reste relativement stable. Sur une population d’étudiants, Vrana et al., (1994) indiquent que si près de 85 % d’entre eux ont fait l’expérience d’au moins un événement traumatique, un tiers en ont connu au moins quatre et 9 % en ont connu au moins sept. Confortant ces résultats, une étude réalisée sur près de 200 étudiants révèle que 42 % d’entre eux ont été confrontés à un événement traumatique depuis leur entrée à l’université (Oswalt & al., 1995).

Prévalence du PTSD

Pour les raisons évoquées plus avant, tenant à la procédure d’investigation et à l’échantillon (Kessler, 2000), les taux de prévalence du Post-traumatic Stress Disorder au cours de la vie différent considérablement d’une étude à l’autre.

Utilisant la Diagnostic Interview Schedule (DIS) du DSM-III, les deux premières études, d’origine nord-américaine, révèlent des taux similaires : environ 1 % de la population présente un PTSD (Helzer & al., 1987 ; Davidson & al., 1991). Dans la population contrôle d’une étude relative à l’impact de l’éruption du Mont Saint Helens dans l’état de Washington, Shore et al. (1989) recueillaient un taux de 2,6 % (Tableau 2). Avec ce même outil, une étude islandaise, explorant la morbidité psychiatrique d’individus âgés de 55 à 57 ans au moment de l’étude, mentionne que le PTSD affecte de manière exclusive les femmes : 0,6 % d’entre elles ont souffert d’une PTSD au cours de leur vie (Lindal & al., 1993). Sur une population de Hong Kong, une prévalence similaire est signalée entre hommes et femmes : respectivement 0,6 % et 0,7 % (Chen & al., 1993)

Cinq autres études, utilisant les critères diagnostics du DSM-III-R, présentent des taux nettement plus élevés. Kessler et al., (1995) font état d’une prévalence de 7,8 %, les femmes étant deux fois plus nombreuses que les hommes à développer un PTSD : 10,4 % vs 5 %. Sur des populations féminines (Breslau & al., 1991, 1997 ; Giaconnia & al., 1995 ; Resnick & al., 1993) des résultats similaires sont observés.

Tableau 2. — Prévalence en pourcentage du PTSD au cours de la vie, dans la population générale.

Malgré un taux d’exposition plus important chez les hommes, il ressort de ces études une indéniable prédominance féminine du PTSD. Kessler et al., (1995) rendent compte de ce phénomène par les caractéristiques intrinsèquement plus dévastatrices des événements auxquels sont soumises les femmes. En effet, 67,6 % d’entre elles ont été confrontées à un événement fortement associé au développement d’un état de stress post-traumatique, contre 44,6 % des hommes. Pour les deux sexes confondus, le viol est l’événement le plus traumatisant ; cependant treize femmes pour un homme révèlent avoir été victimes d’un viol au cours de leur vie.

Selon l’événement considéré, des taux de PTSD différenciés sont observés. Ainsi, concernant la population féminine, Resnick et al., (1993) ont montré que les victimes d’actes criminels, au regard des victimes d’actes non criminels, sont significativement plus nombreuses à présenter un état de stress post-traumatique : 25,8 % vs 9,4 %. Le même pattern s’observe sur des populations mixtes (Breslau & al., 1998 ; Kessler & al., 1995), offrant par là même une interprétation possible aux différences observées entre les prévalences des populations nord-américaines et européennes. Récemment, Kessler (2000) émettait l’hypothèse d’un taux de PTSD probablement plus faible dans les pays développés autres que les Etats-Unis, en raison du plus grand nombre d’actes criminels enregistrés dans ce pays. Les résultats obtenus en Allemagne par Perkonigg et al., (2000) témoignent d’une prévalence identique à celles enregistrées dans les études princeps américaines à la fin des années 1980 (Davidson & al., 1991 ; Helzer & al., 1987 ; Shore & al., 1989). Cependant, les actes criminels ne suffisent pas à expliquer cette différence, chacun des événements considérés étant plus fréquemment expérimenté par les populations américaines.

Chronicité

La plupart de ces études présente l’état de stress post-traumatique comme un trouble chronique (Breslau & al., 1991, 1998 ; Davidson & al., 1991 ; Giaconia & al., 1995 ; Helzer & al., 1987 ; Kessler & al., 1995). Kessler et al., (1995) trouvent une durée moyenne du PTSD évoluant entre 3 et 5 ans selon que les victimes ont pu ou non disposer d’un traitement médical, et une symptomatologie toujours présente pour un tiers d’entre elles à dix ans de l’événement. Dans le même esprit, une étude récente d’investigation des symptômes traumatiques actuels (Stein & al., 1997) observe que chez 43,3 % des sujets présentant un PTSD, ce dernier est dû à une expérience traumatique remontant à plus de dix ans. La seconde étude menée sur Détroit indique que 26 % des victimes récupèrent en moins de six mois, 40 % en moins d’un an, et qu’un tiers d’entre elles présentent l’affection à cinq ans. Par ailleurs, des inégalités sont à noter dans la persistance des troubles. La durée du PTSD est significativement plus longue chez les femmes et chez les victimes directes (Breslau & al., 1998). Les PTSD consécutifs aux expériences de combat militaire chez l’homme et d’agression physique chez la femme présentent les taux de récupération les plus lents : respectivement, 53 % et 41 % présentent encore une symptomatologie traumatique trois ans plus tard (Helzer & al., 1987). Il semble qu’émerge de ces données une récupération à double vitesse : 30 à 50 % des victimes se départissent des symptômes en un an, tandis qu’un processus de récupération beaucoup plus ralenti s’observe pour les autres, avec un phénomène de stagnation dans l’affection pour environ un tiers d’entre elles.

Comorbidité

Communément, s’associent au PTSD d’autres pathologies. Les connaissances épidémiologiques indiquent que la grande majorité des individus souffrant d’un PTSD présente les critères d’au moins un trouble psychiatrique associé. Il s’agit le plus fréquemment de troubles affectifs et anxieux ou d’une dépendance à des substances psychoactives (Brady, 1997 ; Chilcoat & al., 1998). L’étude réalisée dans le cadre de la National Comorbidity Survey (Kessler & al., 1995) indique que 55 % des hommes et 46 % des femmes sans PTSD présentent un trouble additionnel, contre 88 % et 79 % des individus ayant un PTSD. Approximativement, ces derniers sont respectivement 16 %, 17 % et 50 % à présenter un, deux ou au moins trois troubles associés. L’étude réalisée à Détroit sur une population de jeunes adultes américains (Breslau & al., 1991) évalue à 83 % le nombre de sujets ayant un PTSD qui présentent au moins un trouble additionnel. En Allemagne, Perkonigg et al., (2000) témoignent d’un pattern de comorbidité similaire : 87 % des sujets ayant un PTSD présentent un autre trouble et 77 % présentent au moins deux autres troubles. La relation demeure complexe entre la prévalence du PTSD et celle de ces pathologies additionnelles (Brady & al., 2000). Si l’exposition traumatique et le PTSD augmentent la probabilité de développer d’autres troubles, la réciproque est également vraie. Dans un riche travail d’analyse prenant en compte le moment d’apparition de chaque trouble, Perkonigg et al., (2000) signalent que certaines affections précèdent l’exposition et l’apparition du PTSD (e.g. les troubles somatiques et la phobie simple), alors que d’autres apparaissent approximativement en même temps (e.g. les troubles paniques) ou subséquemment (e.g. la dépression majeure ou les conduites de dépendance).

Les études relatives aux situations de guerre

La prévalence du PTSD, parmi les populations militaires ou civiles ayant eu à affronter des faits de guerre, a fait l’objet d’une large investigation. Considérant les vétérans des différents corps de l’armée ou les civils (bombardés, déplacés, réfugiés, torturés, victimes de génocides, etc.), les études témoignent d’une grande variabilité des manifestations traumatiques selon la durée et la dureté des faits de guerre rencontrés.

Chez les militaires

De tout temps, les conflits armés ont engendré sur les combattants des troubles psychiques qui, dès l’Ancien Régime puis lors des affrontements qui émaillèrent le XIXème et le XXème siècles, ont fait l’objet d’une connaissance scientifique chez les médecins des armées (Crocq, 1999). Toutefois, l’importance des pathologies séquellaires chez les vétérans de la guerre du Viêt-nam passe pour être à l’origine de l’introduction en 1980 du diagnostic de Post-traumatic Stress Disorder au sein de la nosographie psychiatrique américaine (APA, 1980). Les premières études témoignent du nombre important de vétérans souffrant de cette affection (e.g. Atkinson & al., 1984) et participent à l’inauguration d’une prise de conscience collective des séquelles durables, si ce n’est définitives, qui peuvent altérer la vie mentale, familiale, sociale et professionnelle des soldats (Crocq, 1999).

La guerre du Viêt-nam

La population des vétérans du Viêt-nam s’impose comme l’une des plus touchées par des séquelles psychiques durables. Une étude sur 2092 monozygotes mâles ayant servi entre 1965 et 1975 rend compte d’une prévalence à 15 ans de 12,9 % et 16,8 % chez les vétérans du Viêt-nam (selon que leur frère a ou non servi au Viêt-nam), contre 5 % chez ceux n’ayant pas servi au Viêt-nam. Selon le degré d’exposition à divers faits de guerre, la présomption de PTSD est 1,7 à 9,2 fois plus importante parmi les GI qui ont mis pied au Viêt-nam durant la période considérée (Goldberg & al., 1990). La prévalence du PTSD oscille autour de 20-40 % (Pitman & al., 1989 ; Weiss & al., 1992 ; O’Toole & al., 1999), atteignant parfois des taux spectaculaires chez des vétérans blessés ou simplement soumis à des stress de combat prolongés ou particulièrement éprouvants : 65,2 % (Breslau & al., 1987), 73,5 % (Buydens-Branchey & al., 1990). Selon la National Vietnam Veterans Reajustement Study (NVVRS), si 30,9 % des hommes et 26,9 % des femmes présents au Viêt-nam ont présenté un PTSD à un moment de leur vie, ils sont respectivement 15,2 % et 8,5 % à présenter un PTSD 15 ans après la fin des hostilités. Parmi leurs pairs non vétérans ou n’ayant simplement pas servi au Viêt-nam, la prévalence actuelle varie entre 0,3 % et 2,5 % (Kulka & al., 1991 ; Schlenger & al., 1992). Considérant les cas de PTSD incomplets, les auteurs indiquent que 49,3 % des hommes et 33,9 % des femmes qui ont présenté une symptomatologie traumatique complète ou partielle à un moment de leur vie (53,4 % des hommes et 48,1 % des femmes) en souffrent encore en 1987 (Weiss & al., 1992).

Les conflits israélo-arabes

Sur des militaires et des miliciens impliqués dans la guerre civile du Liban, hautement létale mais peu intense, la prévalence du PTSD est respectivement de 24 % et 8 % quatorze ans après le début du conflit (Assaf, 1989). A partir des dossiers médicaux des 266 éléments de l’armée libanaise admis dans un hôpital psychiatrique près de Beyrouth entre 1983 et 1987, une étude signale un taux de 3,4 %. Les sujets blessés et ayant vu ou participé à des atrocités sont davantage affectés : respectivement 15 % et 10,7 % (Baddoura, 1990). Parmi 60 vétérans israéliens faisant une demande de soins quatre à six ans après la guerre du Liban, tous ont présenté un PTSD à un moment de leur vie et 87 % en souffrent encore (Bleich & al., 1997). Concernant l’opération Tempête du désert qui a fait 500 morts parmi les troupes alliées durant la guerre du Golfe en 1991, deux études réalisées entre 6 mois et un an après la fin des hostilités rendent compte d’une prévalence du PTSD entre 8 et 9 % chez des militaires et des réservistes américains (Southwick & al., 1993_a ; Stretch, & al., 1996).

Les autres conflits

Etonnement, la seconde guerre mondiale n’a été que peu étudiée. Sur des vétérans hollandais, Bramsen et al., (1999) estiment à 7,1 % la prévalence du PTSD cinquante ans après la fin des conflits. Modéré, ce taux correspond à celui que l’on observe parmi des soldats de la paix cinq mois après leur mission en Somalie sous l’égide des Nations Unis : 8 % d’entre eux présentent un PTSD (Litz & al., 1997). En revanche, la revendication territoriale déclenchée par l’Argentine aux îles Malouines en 1982, qui a fait 237 morts et 777 blessés parmi les troupes anglaises, a suscité de plus importantes perturbations puisque 22 % des anciens combattants présentent un PTSD cinq ans après la fin des combats (O’Brien & al., 1991).

Les prisonniers de guerre

De nombreuses études, américaines pour la plupart, se sont intéressées aux manifestations psychopathologiques séquellaires que les conditions de vie déshumanisantes liées à la captivité induisent chez les anciens prisonniers de guerre. Toutes révèlent des taux de PTSD notoirement élevés et persistants. 

Concernant la seconde guerre mondiale et la guerre de Corée, les études indiquent une prévalence sur la vie de 53 % (Engdahl & al., 1997), 66,5 % (Kluznick & al., 1986), 70,9 % (Eberly & al., 1991) et 86-100% (Sutker & al., 1990_b, 1991). Ces taux varient selon la dureté des conditions de captivité : 79,4 % des hommes pour lesquels une perte d’au moins 35 % de leur poids a été observée ont présenté un PTSD, contre 66,5 % chez ceux qui ont perdu moins de 35 % de leur poids (Eberly & al., 1991). Une comparaison des trois sites de captivité possibles (européen, coréen, japonais) indique que les conditions de captivité japonaise sont associées à une symptomatologie notoirement plus élevée : 84 % des hommes ont présenté un PTSD au cours de leur vie, contre 67 % et 44 % pour la Corée et l’Allemagne (Engdahl & al., 1997). Environ quarante ans après leur libération, 19 % à 68 % de ces anciens prisonniers présentent encore l’affection (Eberly & al., 1991 ; Engdahl & al., 1997 ; Sutker & al., 1990_a ; Zeiss & al., 1989). Concernant des alsaciens incorporés dans l’armée allemande pendant le deuxième conflit mondial puis retenus prisonniers par les forces soviétiques au camp de Tambov, où la mortalité a été estimée à 50 %, une prévalence du PTSD de 71 % plus de quarante ans après la libération. Une prévalence significativement plus élevée est observée chez les plus jeunes : 74 % vs 54,3 %, et chez les sujets demeurés en captivité plus de six mois : 73,4 % vs 61,7 % (Crocq & al., 1992).

Chez d’anciens prisonniers israéliens du Yom Kippour, la prévalence du PTSD évaluée 18 ans après le conflit est de 12,8 %. Ce résultat est sensiblement équivalent à celui présenté par les anciens prisonniers américains de la guerre du Vietnam 15 ans après la fin du conflit (Neria & al., 1998).

Les militaires apparaissent comme particulièrement exposés au traumatisme psychique. Deux études nord-américaines, non spécifiquement liées au contexte militaire, signalent une prévalence sur la vie du PTSD notoirement plus élevée que celles observées en population générale : 29,8 % (Baker & al., 1998) et 32,6 % (Stretch & al., 1998). Une étude évaluant la morbidité psychiatrique chez les Marines mentionne une prévalence du PTSD au cours de la vie de 11,6 %, les femmes étant plus affectées que les hommes : 17,4 % vs 4,4 %.  Chez les femmes, le viol rend compte de plus d’un cas de PTSD sur deux (Hourani & al., 1997). En outre, s’associe au PTSD une fréquence élevée de désordres psychiques et comportementaux additionnels, tels que la dépression, l’attaque de panique, le trouble obsessivo-compulsif, la phobie sociale, la dépendance à l’alcool, la personnalité borderline, et des relations sociales perturbées, notamment intimes et familiales (Escobar & al., 1983 ; MacDonald & al., 1999 ; Orsillo & al., 1996_ab ; Southwick & al., 1993_b).

Chez les civils

En temps de guerre, les populations civiles sont soumises à une kyrielle de situations potentiellement traumatiques : bombardements, exodes, épurations ethniques, torture, déportation, etc. Les études révèlent des taux élevés de PTSD au sein de ces populations, persistant bien au delà des conflits.

La seconde guerre mondiale

Concernant la seconde guerre mondiale, des travaux hollandais rendent compte de données divergentes. Sur 1 437 sujets, Bramsen et al., (1999) évaluent le PTSD à 4,6 % cinquante ans après la guerre, les taux les plus élevés s’observant parmi les victimes de persécution en Asie et en Europe (13 %), et les taux les plus faibles parmi les civils exposés aux bombardements et les résistants (4%). La prévalence du PTSD est par ailleurs positivement corrélée au nombre d’événements vécus. Op den Velde et al., (1996) estiment à 55 % et 25 % le nombre d’anciens résistants présentant un PTSD cinquante ans plus tard, selon qu’ils sont ou non pensionnés de guerre. Au demeurant, ils sont 84 % à avoir présenté un PTSD au cours de leur vie. Parmi des victimes de l’Holocauste, une prévalence à quarante ans de 51,8 % et 65 % est observée parmi celles ayant séjourné dans un camp de concentration ou dans un camp d’extermination (Kuch & al., 1992). Une étude italienne évalue la prévalence du PTSD sur la vie à 35,3 % chez des déportés politiques et 4,3 % chez des opposants à la république fasciste non internés. Les taux de PTSD 51 ans après la libération, sont respectivement 25,5 % et 4,3 % (Favora & al., 1999).

La guerre en ex-Yougoslavie

Des bosniaques survivants des camps de concentration serbes et réfugiés dans des pays d’Europe du Nord, sont 32,5 % (Thulesius & al., 1999) à 44 % (Drozdek, 1997) à présenter un PTSD. Parmi ceux installés depuis un an aux Etats-Unis, 44,1 % ont un PTSD ; ils étaient 73,5 % à leur arrivée (Weine & al., 1998). Une étude sur des femmes bosniaques déplacées évalue le PTSD à 53,1 %. Celles ayant connu la détention, les camps de concentration serbes ou ayant été témoin d’un viol sont 71 % à présenter un PTSD (Dahl & al. 1998).

Les conflits israélo-palestiniens

Depuis sa création, l’état d’Israël connaît de multiples actes de guerre et de terrorisme qui entachent la tranquillité des populations. Néanmoins, une étude récente sur 983 étudiants israéliens présente un taux d’exposition de 67,2 % (Amir & al., 1999), correspondant aux données recueillies sur des populations étudiantes nord-américaines : 84,3 % (Vrana & al., 1994) et 66,8 % (Bernat & al., 1998). Les auteurs expliquent cela par le fait que si les incidents militaires et terroristes font pléthore en Israël, les catastrophes et les agressions individuelles sont moins nombreuses. Parmi ces étudiants, seuls 3,9 % présentent un PTSD au moment de l’étude et 47,3 % présentent un PTSD incomplet (Amir & al., 1999). Parmi des civils libanais, 2 à 11 % (Assaf, 1989 ; Karam & al., 1996) présentent un PTSD, ce taux pouvant atteindre 22 % parmi les sujets blessés ou ayant un proche blessé (Karam & al., 1996). Sur des victimes, kurdes pour la plupart, d’actes de torture, la prévalence du PTSD est estimée à 51,7 % (Van Velsen & al., 1996).

Les guerres civiles en Extrême-Orient

Au Cambodge, le gouvernement de terreur érigé par les partisans khmers rouges de Pol Pot fait fuir les populations. En 1991, une étude menée sur 50 réfugiées cambodgiens installés aux Etats-Unis entre 1983 et 1985 évalue la prévalence du PTSD à 86 %. Ils sont 48 a avoir présenté des troubles dissociatifs et 40 souffrent de dépression (Bernstein Carlson & al., 1991). En Corée du Nord, les conditions de vie restrictives et répressives conduisent des milliers de Coréens à trouver refuge en Chine. Parmi 170 d’entre eux, 56 % souffrent d’un PTSD.  (Lee & al., 2001). Au Timor, en Indonésie, où les violences politiques ont secoué le pays durant vingt-cinq ans, une prévalence de 34 % est observée sur une population de 1033 sujets (Modvig & al., 2000).

Chez les enfants et les adolescents

Les enfants ne sont pas épargnés par les atrocités de la guerre. Lors de la guerre du Golfe, bien que non belligérant l’état d’Israël a fait l’objet d’attaques irakiennes. Un an après la fin des hostilités, une étude sur 326 enfants israéliens évalue un PTSD chez 12 % d’entre eux. Ceux dont la maison a été bombardée présentent une prévalence significativement plus élevée : 23,8 % versus 9,1 % (Schwarzwald & al., 1994). En 1994, alors que les conflits qui opposent musulmans, croates et serbes ont cours, une étude sur des enfants bosniaques déplacés, âgés de 6 à 12 ans, signale un taux de PTSD de 93,8 %. Des troubles associés sont observés : tristesse (90,6 %), anxiété (95,5 %), sentiment de culpabilité (66,6 %) et anorexie (59,7 %) (Goldstein & al., 1997).

Les années 1980 ont été marquées par le génocide des kurdes d’Irak. Du 23 février au 6 septembre 1988, une campagne militaire est menée visant leur éradication du nord du pays. Cinq ans après, l’étude de 45 familles ayant survécues à cette opération rend compte d’une prévalence du PTSD de 87 % chez les enfants et de 60 % chez leurs parents. Ce sont les enfants les plus âgés qui présentent le plus de troubles psychotraumatiques, ce que les auteurs expliquent par les plus grands risques encourus du fait de la brièveté de la période de l’adolescence et de la rapidité avec laquelle ils sont projetés dans la vie adulte dans la culture kurde. Si le plus difficile qu’aient eu à subir les adultes relève des violences directes, pour les enfants, le pire réside dans la violence qu’a eu à subir une personne significative. Le PTSD des enfants dépend davantage de ce traumatisme individuel que d’un effet de contagion des symptômes parentaux, notamment maternels (Ahmad & al., 2000). Parmi des enfants irakiens âgés de 4 à 8 ans, réfugiés en Suède depuis un an, 21,4 % souffrent d’un PTSD, tandis que 30,9 % présentent un PTSD incomplet. La prévalence du PTSD est fortement liée à la gravité de l’exposition : 37,5 % chez les enfants sévèrement exposés contre 11,5 % chez les enfants faiblement exposés. L’étude de suivi témoigne de la stabilité de l’affection : deux ans et demi plus tard la prévalence du PTSD est de 20,6 % (Almqvist & al., 1997).

Depuis l’annexion en 1959 du Tibet par la Chine, on compte environ 100 000 réfugiés dans les pays adjacents que sont l’Inde et le Népal. Dans l’espoir de préserver la culture tibétaine, des parents y envoient leurs enfants qui sont accueillis dans des villages d’enfants tibétains. Utilisant un outil non standardisé, une étude sur 61 enfants réfugiés en Inde signale un PTSD chez 11,5 % d’entre eux, la prévalence étant significativement plus importantes parmi les enfants arrivés en Inde depuis moins d’un an et demi : 25 % versus 6,7 % (Servan-Schreiber & al., 1998). Soumis aux régime de terreur des communistes maoïstes durant leur enfance ou petite enfance, des adolescents Khmers installés aux Etats-Unis depuis 6 à 10 ans sont encore 21,5 % à présenter un PTSD (Sack & al., 1997).

Les études relatives aux agressions

Les actions terroristes

Phénomène de guerre en temps de paix, frappant au hasard des victimes, l’action terroriste use de la violence, et plus encore de la peur qu’elle suscite, pour défendre une cause politique ou sociale. L’action terroriste se matérialise sous la forme d’attentats ou de prises d’otages, dont les états séquellaires sur les victimes civiles qu’elle affecte font l’objet d’un intérêt grandissant.

Une vague d’attentats à l’explosif liés à la situation politique au Proche et Moyen Orient a marqué la France à la fin du XXème siècle. En l’absence d’outil standardisé, une étude réalisée sur 254 victimes d’attentats perpétrés entre 1982 et 1987, évalue la prévalence du PTSD à 18,1 % et celle du PTSD partiel à 61,8 %. L’affection est présente chez 10,5 % des non blessés, 8,3 % des blessés légers et 30,7 % des blessés graves (Abenhaim & al., 1992 ; Dab & al., 1991). Dix ans plus tard, les attentats de 1995 et 1996 font 12 morts et 544 blessés. L’étude épidémiologique menée deux à trois ans après les attentats indique que les victimes sont 31 % à présenter des symptômes d’état de stress post-traumatique et 49 % à présenter des symptômes dépressifs. Les séquelles physiques et sensorielles des attentats et le niveau de stress ressenti au moment de la confrontation à l’événement traumatique apparaissent nettement corrélés à la présence de troubles psychologiques et à la consommation de médicaments psychotropes, et ce quels que soient l’âge, le sexe ou les antécédents psychologiques des sujets (Rouillon & al, 2001). Tant sur le plan de la santé mentale que de la vitalité ou du fonctionnement social et émotionnel, la qualité de vie des victimes s’est dégradée après les attentats. Une étude prospective sur le seul attentat du RER Port-Royal, rend compte d’une prévalence élevée et modérément dégressive du PTSD avec le temps : 37 % à un an et demi contre 41% à six mois (Jehel & al., 1999_a).

Le 19 avril 1995 une bombe explose dans la ville Oklahoma faisant 167 morts et 684 blessés. Quatre à huit mois après l’attentat, la prévalence du PTSD parmi les rescapés est de 34,1 %, les femmes étant deux fois plus touchées que les hommes : 45 % versus 23 %. Le temps de latence est court, les symptômes étant apparus dès le premier jour pour 76 % de ces victimes. Le degré d’exposition personnel (i.e. le nombre de blessures) et l’exposition aux blessures ou au décès d’un proche, sont significativement associés à une prévalence plus élevée. Les deux-tiers de ces individus souffrent de pathologies associées (dépressives notamment), sont gênés dans leurs activités quotidiennes et connaissent une détérioration de leurs relations interpersonnelles, contre moins d’un tiers des sujets ne présentant pas de PTSD (North & al., 1999). Sans précédent, l’attentat du 11 septembre 2001 aux Etats-Unis a fait l’objet de plusieurs travaux sur des sujets non directement impliqués. Un à deux mois après l’attaque, Schlenger et al., (2002) rendent compte d’un PTSD probable de 11,2 % à New-York, contre 2,7 % à Washington, 3,6 % dans d’autres grandes métropoles nord-américaines et 4 % dans le reste du pays. Sur une population de 1008 adultes vivant à Manhattan, Galea et al., (2002) observent un taux moyen de 7,5 % (20 % pour ceux vivant à proximité du Word Trade Center). Les auteurs soulignent par ailleurs une fragilité particulière des Hispano-Américains avec une prévalence du PTSD à 13,8 % (Ahern & al., 2002).

Le 6 juillet 1989, une attaque palestinienne contre un bus israélien ralliant Tel-Aviv à Jérusalem fait 26 morts. Dix mois plus tard, 33,3 % des rescapés présentent un PTSD, s’accompagnant de troubles somatiques, obsessionnels et dépressifs importants (Shalev, 1992). En territoire palestinien, le massacre intervenu le 25 février 1994 à Hebron a fait 39 morts. Sept mois plus tard, une étude sur 23 des familles touchées par ce drame diagnostique un PTSD chez 39,1 % des épouses, 50 % des filles et 23,1 % des fils des victimes (Elbedour & al., 1999). Ces résultats témoignent de l’importance à considérer attentivement le deuil traumatique chez les victimes par ricochet (Murphy & al., 1999 ; Zisook & al., 1998), que les études en population générale présentent comme l’un des événements les plus courants (Breslau & al., 1998 ; Norris, 1992 ; Vrana & al., 1994). Le personnel médical qui intervient sur les lieux d’un attentat n’est pas non plus à l’abri d’éventuelles répercutions psychologiques. Ainsi, parmi les 32 médecins ayant eu part dans l’attentat du 15 août 1998 dans la ville d’Omagh en Irlande du Nord, 25 % présentent un PTSD quatre mois après les faits. En outre, ceux qui ont eu à informer les proches des personnes décédées présentent les plus hauts scores en matière de symptomatologie (Firth-Cozens & al., 1999). Par delà l’analyse des répercutions d’un événement spécifique, une étude mentionne une prévalence de 9 % parmi le personnel médical et paramédical du SAMU de Paris (Jehel & al., 1999_b).

Dix-huit victimes d’une prise d’otages criminelle au tribunal de Nantes durant trente-six heures en décembre 1985 et onze otages maintenus captifs durant plus de trois mois par des terroristes libanais, sont 22,2 % à présente