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DOSSIER: MALTRAITANCE DES PERSONNES ÂGÉES

Dossier dirigé par le Pr. Robert HUGONOT, ALMA France

Auteur

Service de Gérontologie Clinique

Centre Hospitalier de Mulhouse

Lorsqu’on réfléchit aux maltraités et aux maltraitants en institutions gérontologiques, le partage des rôles paraît évident : ce sont les institutions et ceux qui y travaillent qui sont les maltraitants, et les vieux résidants les maltraités. La réalité est un peu plus nuancée. Les vieillards sont certainement plus souvent des victimes, mais ils peuvent aussi être agresseurs. Il est d’autant plus difficile de faire la part des choses qu’ “ à l’agression répond naturellement l’agressivité de l’agressé ” (D. STRUBEL). Dans certaines circonstances, dans certains contextes, la question de savoir “ qui a commencé ” n’a aucun sens, tant une atmosphère de tension ne peut que générer de la violence.

’agressivité désigne une disposition d’esprit, une attitude ou un comportement cherchant à porter atteinte à l’intégrité physique, mentale ou psychologique d’un être vivant. Elle fait partie du bagage comportemental de tout homme, et de tout animal ayant atteint un certain degré d’évolution. Pour LABORIT, elle peut avoir une fonction prédatrice, de compétition, de défense et être ainsi nécessaire à la survie. Elle peut aussi traduire un sentiment d’angoisse et d’irritabilité quand ni la fuite ni la lutte ne sont possibles. Chez l’homme, elle est maîtrisée, canalisée, domestiquée par l’éducation. Les règles du jeu social, qui punissent les conduites déviantes, n’en permettent l’expression que dans un cadre très précis tel que la compétition commerciale, le “ jeu de la concurrence ”, la compétition sportive, la compétition électorale. Dans la vie courante, l’agressivité peut avoir une connotation positive lorsqu’elle s’exerce à l’encontre d’un “ mauvais objet ”. La littérature médicale de langue anglaise parle de thérapeutiques agressives dans le sens d’énergiques : l’agression n’est pas dirigée contre le malade, mais contre la cause de la maladie. Mais dans son acception la plus ordinaire, l’agressivité fait référence à la violence imposée à autrui, contre sa volonté, dans l’intention de lui nuire.

Le contexte : la violence sociale et institutionnelle

“ Violence et agressivité sont généralement considérées comme symptômes de dysfonctionnements relationnels ” (C. GUCHER) et nous y consacrerons l’essentiel de notre réflexion.  Mais il ne faut pas perdre de vue le contexte économique, social, politique et institutionnel de ces dysfonctionnements, car la violence est aussi une production sociale (C. GUCHER).

Le continent gris est un continent à part. Les vieux, tout comme ceux qui les entourent et les soignent, vivent dans une atmosphère de sourde hostilité ou, au mieux, d’indifférence à peine polie. En effet, les représentations sociales dominantes disqualifient la vieillesse, et par conséquent les familles et les professionnels engagés dans l’accompagnement et les soins aux vieux. Les anciens ne sont plus des sages, dont l’expérience profite au groupe, mais des inactifs à charge, sans utilité sociale, éventuellement “ dépendants ” physiquement ou, comble de l’horreur, psychiquement. Ils sont définis par leurs manques, victimes d’une violence symbolique et sociale dans la mesure où la société ne reconnaît aucun sens à une vie qui ne sacrifie pas aux valeurs dominantes de productivité et de rentabilité économique. Cette violence symbolique s’étend aux familles et aux professionnels qui les assistent et qui les soignent : aux yeux de la société, le travail et l’engagement des uns ne font pas davantage sens que la survie des autres. Les institutions gérontologiques baignent dans un climat d’âgisme.

Cette attitude a des conséquences très concrètes sur le plan réglementaire et administratif, chaque fois qu’il y a des mesures différentes pour les jeunes et les vieux dans une même problématique. Lorsqu’il a le malheur de devenir invalide, l’adulte jeune qui a exercé une activité professionnelle, est pris en charge au titre de la solidarité, alors que dans la même situation l’adulte vieux doit se contenter d’une mesure d’assistance, beaucoup plus précaire, et parfois humiliante. Autre illustration, l’insuffisance des moyens alloués aux institutions d’hébergement et de soins des personnes âgées, qui use les motivations les plus solides, émousse les engagements les plus convaincus et ne permet là encore qu’un fonctionnement dans la précarité. Il ne s’agit pas d’être envieux vis-à-vis d’autres catégories de la population mieux loties, en fait normalement loties, mais de constater le déclassement des vieux.

Ceux qui doivent avoir recours à l’hôpital ou qui finissent leur vie en maison de retraite ont en plus à pâtir des rigidités institutionnelles. Le fonctionnement collectif s’accompagne inéluctablement d’un certain nivellement des aspirations individuelles, car la plus parfaite des institutions n’est au mieux que la résultante d’une série de compromis. Compromis entre les objectifs et les moyens, entre les particularités individuelles et la tolérance collective, entre les attentes sans limites  des “ clients ” et la disponibilité forcément limitée des personnels. Et puis il y a les conflits d’impératifs. Attacher un patient qui fait des chutes, c’est attenter à son droit de libre circulation : maltraitance. Le laisser vaquer, si bien qu’il risque la chute et la fracture du col du fémur, étant entendu qu’on n’a pas de personnel ni de bénévoles pour l’accompagner dans sa déambulation : négligence. Autres exemples : l’opposition entre les recommandations des hygiénistes et des nutritionnistes d’un côté et les préférences, aspirations et souhaits de nos vieux “ clients ” de l’autre.

Ce  contexte n’est évidemment pas fait pour favoriser la sérénité d’hommes et de femmes confrontés au soir de leur vie aux limitations, aux pertes et aux deuils de ceux qui ont le privilège de survivre à leurs contemporains. Répétons-le : la violence dont les vieux sont les acteurs ou les victimes, et souvent l’un et l’autre successivement, s’exerce sur fond de violence symbolique et sociale.

Quelques expressions de l’agressivité

L’expression la plus primitive de l’agressivité est la violence physique, qui est mieux connue à l’hôpital et en institution qu’au domicile. A l’hôpital, les vieillards agressifs donnent des coups de poing et de canne, griffent, pincent, cognent, mordent, se débattent, lancent des objets, renversent des chaises, dégradent le mobilier, conduites spectaculaires qui peuvent faire peur, surtout quand elles sont le fait de sujets costauds et déterminés. Ces conduites s’exacerbent quand elles rencontrent une résistance. Elles s’accompagnent souvent de cris et d’insultes. Ce sont en fait des conduites très régressives, comme peuvent en produire des adolescents ou des adultes immatures, quand leurs inhibitions sont levées sous l’effet d’une forte émotion collective ou sous celle de l’alcool.

Moins spectaculaires, mais plus variées dans leur expression, les violences psychologiques. Ce peut être le chantage à la dépendance. Parole entendue d’une vieille dame à sa fille : “ Maintenant que tu as divorcé, tu auras enfin le temps de te consacrer à ta pauvre vieille mère ! ”. Dans de vieux couples, où l’un des deux partenaires dominait l’autre, il peut arriver que la domination change de camp lorsque l’ancien dominant est affaibli par la maladie physique ou mentale. Il peut alors être victime d’un règlement de comptes impitoyable et se trouver rabaissé, humilié, blessé dans son amour-propre. Même dans des couples réputés équilibrés, il peut y avoir une façon très agressive de faire payer au dépendant sa dépendance. A l’hôpital ou en institution, l’agressivité peut se manifester par la contestation systématique ou la provocation, cette dernière étant d’autant plus “ intéressante ” qu’elle se déroule devant des témoins.

En fait, ces divers types d’agressivité psychologique se trouvent à tous les âges. Mais il est une forme plus sournoise, plus feutrée dans sa violence, que nous avons vu manier par des vieilles femmes à l’encontre de jeunes soignantes. Elles mobilisent une peur très archaïque qu’elles ont elles-mêmes éprouvée quand elles étaient jeunes, la peur pour l’enfant qu’elles portaient. “ Je te maudis, a dit une vieille résidante à une jeune aide-soignante, et tu verras, ton enfant ne vivra pas ”. Elle avait beau n’être pas superstitieuse, la jeune femme enceinte a été atteinte au tréfonds de son être.

Une forme d’agressivité moins brutale, déjà partiellement maîtrisée, est représentée par la causticité, l’humour grinçant et l’ironie dans sa variété fort justement qualifiée de mordante. Elle est destinée à bien mettre en évidence toute la supériorité d’esprit de la personne qui en use. C’est une satisfaction d’amour-propre qu’un homme ou une femme d’un âge avancé peut avoir du mal à se refuser. C’est d’ailleurs vrai pour tous les âges.

L’origine de l’agressivité

S’agissant de l’origine de l’agressivité, deux thèses s’affrontent (H. BRUNSCHWIG). Certains pensent que chaque être humain naît avec son potentiel d’agressivité inné. Pour d’autres, l’agressivité résulterait de l’ensemble des frustrations subies dans le tout jeune âge. FREUD aurait défendu les deux positions à diverses étapes de son œuvre, mais aurait opté pour la première à la fin de sa vie. Certaines psychologues pensent qu’il y a ainsi des bébés “ calmes et tranquilles ” dès les premiers jours, et d’autres “ agressifs et braillards ” (H. BRUNSCHWIG).

Origine génétique ou influence du milieu ? Peut-être y a-t-il effectivement des personnes qui naissent agressives et qui le restent jusqu'à un âge avancé. Il s’agirait d’une forme d’agressivité primitive, originelle ou, comme disent les médecins, essentielle. Mais il paraît également plausible que des enfants ayant grandi dès leur plus jeune âge dans une atmosphère de tension et de violence risquent de devenir des adolescents, des adultes et des vieillards agressifs. A l’expérience, il apparaît qu’un comportement agressif répond en général à ce qui est ressenti comme une agression ou un traumatisme. C. HAZIF-THOMAS et P. THOMAS ont certainement raison quand ils affirment que “ toute violence et toute agressivité constituent un mécanisme de défense devant une souffrance non élaborée ”. Les agressifs “ constitutionnels ” seraient alors des personnalités ayant une difficulté toute particulière à élaborer leurs affects. Pour la psychanalyse, la haine est un sentiment plus archaïque que l’amour. “ Dans la vieillesse avancée, la haine reste le dernier rempart avant la glaciation de l’être, la mort du sujet ”. (C. HERFRAY). Par ailleurs, un certain nombre d’affections neuro-psychiatriques du sujet âgé prédisposent à l’agressivité.

Les circonstances susceptibles d’entraîner une réaction agressive sont variées. Ce peut être une atteinte au corps et à son intimité, vécue comme intrusive, ou l’empiètement sur ce qu’un sujet considère comme son territoire. L’insécurité, la peur, le sentiment d’abandon, l’inconnu, l’imprévu, l’inattendu, l’incompréhensible peuvent être en cause, de même qu’une gêne, une contrariété, une contrainte, une situation jugée inacceptable. La mise en échec, l’incapacité d’agir, l’impuissance peuvent générer de l’agressivité, tout comme la frustration, le sentiment de ne pas compter ou de n’être pas pris en considération. A l’hôpital ou en institution, l’agressivité est souvent réactionnelle à l’attitude des soignants. Certains patients ou résidants ne supportent pas un maternage excessif, ou au contraire une attitude qu’ils interprètent comme un rejet, un discours infantilisant ou impersonnel (LEGER et coll.) Enfin, certaines personnes peuvent manifester de l’agressivité quand elles sont dans la phase de révolte d’un processus de deuil.

Toutes ces éventualités ont en commun de déstabiliser une situation ou un état que le sujet pensait contrôler. Cette déstabilisation sera d’autant plus importante que le sujet sera à un moment critique de sa vie, ou qu’il aura perdu le contrôle des événements du fait d’une pathologie telle qu’une confusion mentale, une dépression ou une démence. Il semble que la personnalité préexistante joue un rôle important dans la décompensation démentielle. F. HORTALA fait remarquer qu’un cristal qui subit un choc ne se casse pas n’importe comment, mais en fonction de sa structure interne. Elle pense qu’il en est de même pour la personnalité. Il y a des déments calmes et paisibles, et des déments violents et agressifs. Mais la personnalité peut apparemment se modifier, et il est souvent difficile de faire la part entre ce qui tient à la personnalité d’un sujet et ce qui relève de l’influence de son environnement.

A côté des démences, il y a des décompensations psychotiques, psychoses tardives, délires chroniques, psychoses paranoïaques qui peuvent s’accompagner de manifestations agressives.

Comment faire face à l’agressivité ?

Première évidence : les médicaments ne sont pas LA solution, malgré la pression éventuelle de l’entourage ou des soignants. Il faut évidemment éviter autant que possible d’exacerber l’agressivité, et s’employer au contraire à la calmer. A cette fin, il importe d’essayer de comprendre la souffrance qui la motive (CHAZIF-THOMAS et coll., LEGER et coll.), tout en prenant en compte la souffrance de l’entourage et/ou des soignants.

La relation au vieillard agressif

Peut-être convient-il de commencer par analyser ses propres réactions de soignant, de conjoint ou d’enfant lorsqu’on se sent agressé par un vieillard. Le premier mouvement serait probablement de répondre  à la violence par la violence, mais ce serait verser de l’huile sur le feu. Des soignantes ont parfois physiquement peur devant un vieillard vigoureux et menaçant. Or, la peur de la “ victime ” augmente souvent la fureur de l’agresseur.  Si l’on arrive à prendre un minimum de recul, on peut arriver à comprendre le point de vue de la personne agressive et chercher à discerner la nature de la souffrance à l’origine de ses débordements. L’agressivité qui nous est décochée ne nous est pas toujours destinée : nous faisons office de paratonnerre, car le patient peut projeter sur nous des sentiments qu’il a déjà éprouvés. Il peut revivre, consciemment ou non, une situation pénible du passé à propos de nous, non pas à cause de nous. (H. BRUNSCHWIG) Au lieu de nous laisser gagner par son irritation, nous pouvons essayer de le sortir de la tempête de ses propres affects en lui faisant voir calmement comment ses paroles ou ses actes violents sont perçus par son entourage. Cette forme non violente de rappel à la réalité a parfois un effet de dégrisement pour peu que la personne agressive garde un minimum de jugement. “ Le rôle de la parole pacifique est [...] immense ”. (H. BRUNSCHWIG)

 En institution ou à l’hôpital, le fonctionnement en équipe interdisciplinaire est ici d’une aide précieuse. La confrontation des opinions sur un patient ou un résidant permet de prendre du recul en diversifiant les points de vue. Elle permet également de faire appel à des compétences extérieures, de psychologue pour éclairer une psychodynamique, de médecin pour comprendre le rôle éventuel d’un état pathologique, de travailleur social pour expliciter un contexte conflictuel. L’engagement dans un groupe de parole fonctionnant selon des règles claires et animé par un professionnel compétent permet aux membres d’une équipe soignante de mieux comprendre leurs propres réactions face à des patients ou à des résidants agressifs, de discerner leurs projections et leurs affects personnels, d’analyser leurs propres contre- transferts, susceptibles de parasiter leur relation avec un vieillard “ difficile ”. Ils augmentent ainsi leur tolérance, et leurs interventions en seront plus appropriées.

Il leur sera alors plus facile de reconnaître au vieillard agressif sa place de sujet, de venir au secours de son narcissisme défaillant et de prendre ses demandes en considération, tout en lui rappelant que la loi existe, qui précise les limites à ne pas franchir (D. STRUBEL).

“ Dans une famille où l’agressivité circule comme mode de dialogue, un tiers, habituellement professionnel, peut aider à réparer la relation par une fonction de médiation. ” (D. STRUBEL)

Aménager le cadre de vie

Le rôle de l’environnement matériel est considérable : il peut être pesant, générateur d’angoisse, de confusion ou d’énervement, ou au contraire apaisant, plaisant voire stimulant. La promiscuité est un grand pourvoyeur de comportements agressifs. Il est donc important de disposer d’espaces suffisants autant que possible variés, mais lisibles et rassurants : chaque personne a besoin qu’on respecte son espace intime et doit avoir accès à des espaces permettant des échanges interpersonnels. Des activités en groupe peuvent favoriser une sociabilité pacifique.

La place des médicaments

On l’a compris : il n’y a pas d’abord unidimensionnel de l’agressivité. Les médicaments ne sont pas une panacée, ils peuvent cependant avoir une place précise dans une prise en charge réfléchie. Ils doivent évidemment être employés à bon escient, et leurs effets adverses doivent être bien connus (HAZIF-THOMAS et coll.).

Dans l’agitation sévère, le Tiapride est actuellement le médicament de choix. Il a relativement peu d’effets secondaires. Lorsqu’une sédation est nécessaire, on peut avoir recours aux neuroleptiques relativement récents que sont le Zuclopenthixol (ClopixolR) et la Rispéridone (RisperdalR), de préférence à l’Halopéridol. Certains anti-convulsivants comme le Valpromide (DépamideR) ont des indications dans l’agressivité en tant que régulateurs de l’humeur. Les antidépresseurs qui inhibent la recapture de la sérotonine ont été préconisés lorsque les symptômes dépressifs sont au premier plan et que la perte de contrôle de l’environnement semble être à l’origine de l’agressivité. La Sertraline (ZoloftR) et la Paroxétine (DeroxatR) seraient particulièrement intéressantes. Enfin, les benzodiazépines n’ont plus bonne presse, en raison de leur effet délétère sur la mémoire et de leur possibilité de créer des accoutumances. D’autres anxiolytiques comme la Buspirone (BusparR) peuvent être essayés en cas d’agitation anxieuse.

N’oublions pas, cependant, que certaines expressions agressives sont à respecter. Pour LEGER et coll., c’est tout particulièrement le cas de certains troubles caractériels modérés répondant à un mécanisme projectif à valeur anti-dépressive.

En conclusion, l’agressivité des vieillards est un défi difficile à relever par leurs proches et par les professionnels qui en prennent soin. C’est un message à décrypter, message de souffrance qui invite leur entourage à se remettre en question. Elle peut être une phase évolutive d’un processus d’adaptation ou de deuil, et doit parfois être respectée. Un sujet agressif est encore capable de mobiliser une énergie, dont une prise en charge personnalisée et concertée peut tirer profit pour la canaliser dans le sens de la vie.