JIDV - IJOV

DOSSIER: LES ENFANTS VICTIMES

Article paru dans sa version anglaise au sein du bulletin de l’ESTSS, avril 2002.

*Cette étude de cas a été présentée au 6° ECOTS, Istanbul, Turquie, 1999.

Auteurs

CHU Necker-Enfants Malades- Paris

Consultation de Psychotraumatologie pour enfants et adolescents

rancis vient en urgence à la consultation le 29/11/2001, sur le conseil du médecin de famille. Il est accompagné de son père. Cet adolescent de 13 ans a été victime de viols par agresseurs multiples dans l’internat où il poursuit ses études. Il a révélé les faits avec une très grande difficulté le 14/11. La famille a été informée. Une plainte a été déposée au commissariat. Il a été entendu par la Brigade des Mineurs qui a adressé Francis aux urgences médico-judiciaires pour examen et prélèvements requis. Il est en attente des résultats sérologiques. 

Sur son témoignage, ses agresseurs ont  été identifiés et interpellés. Il s’agit de quatre élèves de son internat, du même âge que lui. Ils ont reconnu les faits et ont été libérés sous contrôle judiciaire, en attente du procès. La famille de Francis a rendez-vous avec un avocat le 4/12 et ils ont les coordonnées d’une association de victimes faisant partie de l’INAVEM (Institut National d’Aide aux Victimes et de Médiation). 

Lors de ce premier contact à la consultation pour psychotraumatismes, Francis se présente avec une grande inhibition, très en retrait par rapport à son père qui paraît lui-même très choqué par ce qu’il vient de découvrir. L’adolescent s’exprime avec beaucoup de difficultés, de façon très laconique et avec une réticence marquée à évoquer précisément ce qui lui est arrivé. Il est vite débordé par une émotion qu’il ne peut reconnaître mais qui se lit aisément aux réactions vasomotrices de son visage qui accompagnent ses propos ou ses silences, ainsi qu’à son attitude tendue et à sa fébrilité. De fait, l’examen révèle un état anxieux marqué avec nervosité, irritabilité, tension générale, maux de tête fréquents, fatigue, troubles du sommeil avec difficultés d’endormissement, évitement du sommeil, réveils nocturnes et rêves d’angoisse ; malgré ses efforts pour penser à autre chose, il est envahi par des ruminations anxieuses et des souvenirs intrusifs et récurrents des agressions subies, à type de flash-back, provoquant chez lui un grand malaise et accentuant son sentiment de tristesse, de honte, de culpabilité de « s’être laissé faire », s’exacerbant dans des moments de colère et de profond désespoir. Ces phénomènes de reviviscence se produisent n’importe quand dans la journée mais s’accentuent dans la soirée et en début de nuit, moment où se produisaient les viols. Il se plaint de difficultés d’attention-concentration, sursaute facilement, se sent obligé de vérifier souvent que ses agresseurs ne sont pas là, ne le suivent pas dans la rue. Il est contraint de vérifier qu’il n’y a pas d’intrus chez lui et que la porte est bien fermée chaque soir. Il a peur de l’obscurité et d’une nouvelle agression, de représailles pour avoir parlé et de retourner dans son collège où il n’a pu aller depuis le 14/11.  Il redoute l’avenir qu’il estime très fermé en ce qui le concerne. Il craint que ce qu’il a subi se reproduise avec d’autres. Les différentes démarches qu’il a dû faire ont été très difficiles pour lui et il appréhende beaucoup ce qui lui reste à faire. 

Vu seul, Francis pourtant arrive à parler de façon laconique et embarrassée de ce qu’il a subi, malgré une émotion à fleur de peau. Il évoque les fellations qu’on lui imposait sous la menace, les insultes et les coups, ainsi que les scènes de sodomie (12). 

Il est nouveau dans ce collège où il ne connaissait personne, assez effrayé par la séparation d’avec sa famille pendant la semaine. Il a toujours eu des difficultés d’apprentissage. Il a redoublé le CP et le CM2 et a été orienté en classe adaptée. Il n’a jamais eu de problèmes de comportement. L’an dernier, dans son collège, il avait été convoqué par la psychologue scolaire car il ne travaillait plus et devenait agressif. En fait, il a été racketté toute l’année ; on lui demandait de l’argent, mais il ne cédait pas, ce qui lui valait des menaces et des coups. Il a fini par en parler à la directrice qui a convoqué les jeunes en question. Ils ont reconnu les faits mais ont recommencé. Francis en a de nouveau parlé à la directrice, sans plus de résultats sur ces « éléments durs ». Il a décidé de ne plus en parler, pas même à sa famille qui n’est pas au courant de ces tentatives de racket. Il a cependant été décidé de le sortir de ce collège et de le mettre en internat, pour qu’il travaille mieux. Ce qui a été le cas cette année dans ce nouvel établissement qu’il a intégré à la rentrée de septembre 2001. Les violences ont commencé trois semaines après, avec deux jeunes qui partageaient sa chambre. Ils ont commencé à lui ordonner de « faire des choses ». Il a refusé. Ils l’ont menacé et frappé ; ils le bousculaient, lui tiraient les oreilles et les cheveux. Il a eu peur. Ils étaient plus forts que lui. Il a cédé et a tout accepté, malgré son dégoût et sa honte. Cela se reproduisait chaque nuit, dans le noir. Ils le menaçaient de le tuer s’il parlait. Il était effrayé car il savait que ces jeunes avaient eu des problèmes avec la police et dealaient du cannabis. Il a demandé en vain à changer de chambre. Il n’a pas osé en parler –le croirait-on ? Cela aurait-il plus d’effet que l’an dernier ? Quelles représailles devrait-il subir ? A qui se confier ? 

Il se sentait très isolé, n’ayant aucun ami, contrairement à ses jeunes agresseurs, très à l’aise dans ce collège. Confortés par leur succès, les deux jeunes ont décidé de le « prêter » à deux de leurs amis, qui ont attiré Francis dans leur chambre pour exiger de lui ce qu’il « consentait » aux autres. Puis ils se sont vanté auprès des autres élèves de leurs exploits sexuels et rapidement Francis est devenu un objet de dérision dans l’école. Finalement, désespéré et effrayé, il a écrit une très courte lettre, sans la signer, qu’il a déposé en cachette chez la directrice. Il a pu être identifié par son écriture. Rapidement interrogé, il a « avoué » ce qui se passait. Il a été décidé de le changer de chambre et de l’amener à la brigade des mineurs le lendemain. Ses agresseurs ont été exclus temporairement, en attendant le conseil de discipline… 

Lors de cette consultation initiale, je note sans la relever l’absence de la mère. Elle vient de faire une rechute dépressive et est suivie pour cela par le médecin de famille. Il est dit qu’elle n’arrive pas à supporter ce qui est arrivé à son fils. Le père de Francis se déclare également bouleversé par ce qui se passe. Il a fait une dépression traitée il y a 7 ans à la suite de la mort brutale de son frère, devant leurs yeux, d’une rupture d’anévrysme. Je recommande au père, ainsi que pour sa femme, une consultation spécialisée, pour pouvoir être soutenu dans cette période très difficile . Je donne à Francis et à son père les informations habituelles en victimologie et repositionne l’adolescent, face à son père, en tant que victime, et non pas en tant que coupable ou complice. Le père peut alors exprimer sa honte, ainsi que ses doutes sur l’attitude « complaisante » de son fils qui « aurait du réagir », ne pas se laisser faire… Il m’interroge sur une homosexualité éventuelle ou future. Je le renforce dans son rôle de père et je souligne la demande implicite de son fils vis-à-vis de ses parents et son besoin évident de soutien et de compréhension. Nous abordons la question du retour à l’école, de l’épreuve et de la nécessité que représente la reprise d’une scolarité. Nous convenons de nous revoir la semaine suivante, après que je leur ai remis un certificat initial de l’état constaté de l’adolescent. 

Francis se présente seul à ma consultation le 5/12/01. Il paraît plus détendu et s’exprime un peu plus. Il est retourné en début de semaine au collège, accompagné par son père. Les responsables lui ont dit qu’ils ne le reprendraient pas, « par peur des représailles ». Francis dit que ça l’ennuie car les établissements proposés ne lui permettent pas de continuer ce qu’il veut faire et qu’il aime : l’horticulture. Cependant, il préfèrerait ne pas retourner là-bas, car il a peur d’une confrontation. Il se sent mieux mais pense encore beaucoup à ce qui s’est passé ; surtout le soir, où il a du mal à trouver le sommeil. Il se réveille encore la nuit. Il se rappelle que tout se passait la nuit et il se sent mal dans le noir. Il ne supporte pas les conversations de ses parents qui ne parlent que de « ça ». Ils lui reprochent de n’avoir rien fait pour se défendre. Nous reprenons ce point à partir d’exemples d’autres jeunes ayant subi des agressions. Je reparle de l’intérêt d’un suivi pour ses parents. Ils sont allé à « Paris-Aide aux Victimes ». Nous discutons de la difficulté de reprendre l’école, témoin de son état d’anxiété et de son évitement post-traumatique. Le conseil de discipline doit avoir lieu la semaine prochaine et il appréhende la confrontation aux jeunes qu’il a accusés. Nous discutons de ses émotions –colère, peur, anxiété, dysphorie-, de son sentiment de honte, de dévalorisation, de perte d’estime de soi et de sa culpabilité. Je lui explique le principe de l’exposition, c’est-à-dire de faire face à ce qui fait peur pour réduire cette peur par extinction (6,26). Je lui laisse le respect de lui-même que représente le choix d’y aller ou pas. 

Le 14/12/01, Francis revient avec son père. Il a souhaité assister au conseil de discipline et il a pu le faire. Il s’est confronté au retour dans son collège et à ses agresseurs. Il a pu supporter le regard des autres. Il a exprimé le souhait de rester à l’école cette semaine et a obtenu que l’on revienne sur la décision d’orientation jusqu’à nouvel ordre ; à l’essai. Cette semaine s’est bien passée. Il a éprouvé l’école comme très « soutenante ». Je renforce abondamment cette série d’expositions renversant la tendance à l’évitement propre au psychotraumatisme, qui aurait constitué ici une phobie scolaire redoutable quant à la poursuite d’une scolarité, étant donné le contexte et les antécédents (13-14). Je renforce ces progrès, en particulier pour Francis devant son père, en lui montrant l’importance de la tâche et de cette réussite, et ce qu’elle signifie quant aux ressources personnelles de son fils. Nous prenons acte d’un diagnostic de syndrome psychotraumatique et de la nécessité de soins (4). Francis et son père sont d’accord. Ce dernier m’annonce qu’ils ont vu un avocat et qu’ils veulent obtenir justice pour ce que leur fils a subi . La maman a une adresse de psychologue pour elle-même. 

Le 21/12/01, Francis revient seul, comme pour la plupart des séances suivantes. Un créneau fixe hebdomadaire de séance est convenu. Il doit être vu cet après-midi pour expertise.  Nous discutons de sa peur des questions. La semaine en internat s’est bien déroulée, mais il commence à sentir le poids des questions, des remarques –et des jugements- des autres : « étais-tu consentant ? ». Il trouve difficile de retourner à l’école, bien qu’il arrive à y rester et à suivre. Sa mère lui demande de l’appeler tous les soirs. Il a encore des pensées dans la journée mais il dort mieux. Les intrusions sont moins intenses, résultat de la verbalisation initiale et des efforts d’exposition guidée. Nous parlons du racket subi antérieurement, de la difficulté d’en parler et de son sentiment d’impuissance et d’isolement, d’absence de secours à ce moment, faisant le lit de son silence et de son impuissance en internat (18). J’insiste sur le fait qu’il a pu en parler quand même et qu’il a trouvé une issue positive. Il doit partir en vacances, pour la Noël, en famille, ce qui constitue une pause bienvenue dans la scolarité. 

Nous nous revoyons le 4/01/02, après les vacances qui se sont bien passées. Les intrusions ont nettement diminué dans la journée mais il a peur dans la rue d’être suivi et agressé, il restreint ses sorties et il garde une appréhension marquée le soir. Il a un bon sommeil chez lui où il se sent en sécurité. En revanche, le retour à l’internat a été très difficile. Il y est inquiet, a peur des autres, se sent harcelé par ce qu’ils racontent alors « qu’à la maison, on en parle moins ». Sa mère serait plus détendue. Il a revu sa « petite amie » qui vit en Allemagne ; en fait c’est une amie et il n’y a jamais eu de composante sexuelle à leur amitié. Il ne ressent pas de sollicitations sexuelles et était, jusque là, fort peu averti des choses du sexe. Il ne ressent pas, depuis son agression, de sollicitations plus intenses à ce niveau.  

Il paraît motivé pour continuer et a envie d’aller au procès. Il en veut à ses agresseurs et veut qu’ils soient punis.  Nous faisons le constat d’un important état anxieux quand il est confronté aux stimuli évoquant l’agression : l’obscurité, le début de la nuit, l’internat –même après avoir changé de chambre. Nous convenons d’augmenter sa compétence pour gérer le stress par un travail d’entraînement à la relaxation thérapeutique, cette indication, faisant suite à l’exposition directe et au travail d’information et de guidance, étant renforcée par ses faibles capacités de verbalisation et d’élaboration, correspondant à sa trajectoire d’échec scolaire et d’une certaine carence affective sensible dans la relation. Il me semble que nous avons une bonne alliance thérapeutique qu’une première induction de relaxation en fin de séance va renforcer. 

J’utilise une technique mixte avec mise en place d’un cadre sécurisant, quelques mouvements simples de relaxation musculaire (membres supérieurs et visage) et un ajout élémentaire d’imagerie mentale sur une scène de vacances condensant la détente et la sécurité (14). Je lui propose des auto-instructions de relaxation à utiliser en dehors de la séance. Sa réponse à cette première tentative est très bonne, avec l’obtention d’un  relâchement musculaire net et d’une sensation de soulagement personnel. Nous convenons de poursuivre cette approche lors des prochaines séances. 

La relaxation thérapeutique sera systématiquement utilisée à chaque séance jusqu’en novembre 2002. Du 4/01/02 au 15/11/02, il aura 23 séances, compte tenu des vacances scolaires. La relaxation sera précédée d’un temps informel pour faire le point de ce qui s’est passé entre deux séances et aborder un point qui se dégage de ce qui est amené, par exemple un événement à l’école ou à la maison, la gestion des vacances et des loisirs ou les résultats scolaires. A chaque fois, un accent particulier sera mis pour mettre en avant les progrès réalisés, les renforcer positivement et les mettre en relation avec les efforts accomplis, afin de restaurer l’estime de soi, le sentiment d’efficacité personnelle et réduire la passivité et l’impuissance apprise (18). 

Francis ayant une passion pour la Vendée, où il passe ses vacances, et pour la mer, nous aurons couramment recours à ce type d’imagerie pour mobiliser son imaginaire et réduire les phénomènes de figement psychique et d’inhibition post-traumatiques. En témoignent les difficultés d’élaboration et l’absence d’activité onirique en dehors des reviviscences traumatiques. Le maniement en séance de cette imagerie s’accompagnera en retour de l’émergence dans le conscient de Francis de nouvelles images non guidées, toutes étant le support d’une sensation de bien être, d’apaisement et de découverte de soi. L’état de relaxation en fin de séance était à ce moment  extrêmement profond, assimilable à un état dissocié de conscience facilitant l’émergence de matériel original et l’établissement de liens. Différentes métaphores seront utilisées successivement pour tenter cette mobilisation, une fois une base de sécurité acquise au cours des séances ainsi qu’une meilleure gestion de l’angoisse et des réactions phobiques. Ainsi seront évoqués une scène de vacances heureuses, une image de pureté associée à l’eau, le voyage dans le vol d’un oiseau, la force liée au soleil ; à partir de fin mars 2002, à partir d’un échange sur ses difficultés face à autrui, on introduit une imagerie faisant appel à la séparation, sa propre complétude et abattre les obstacles pour se découvrir à travers une scène de mur qui tombe peu à peu, puis de mains déliées. Par la suite, en juin 2002 sera introduite une image de force et de protection à travers une suggestion de bulle magique et d’armure de chevalier.  

Après d’excellentes vacances en Vendée, on reprendra la relaxation, pour en conforter les résultats, sous forme de séances brèves avec induction rapide de l’état de détente. Pendant tout ce temps, on passera d’un entraînement en consultation à un usage in vivo pour répondre ou se préparer à des situations stressantes, en particulier celles qui stimulent la résurgence de l’anxiété et les phénomènes de reviviscence. Francis arrivera à utiliser cette technique en particulier au collège avec un bénéfice net sur la gestion du stress (11) et la réduction de sa phobie scolaire et de sa phobie sociale, permettant qu’il poursuive sa scolarité dans le même internat, malgré des doutes récurrents sur sa  capacité à tenir et sa réelle anxiété en situation. 

L’évolution de Francis est intéressante pendant cette année scolaire 2001-2002. Depuis la rentrée en janvier 2001, on ne note pas d’incident au collège, et il n’aura aucun absentéisme, en dehors d’une semaine à cause d’une angine. Il sera assidu en cours avec de bons résultats. Aucun trouble du comportement ne sera relevé par ses enseignants. On note cependant une nette différence quand il est chez ses parents et au collège, où il est sur ses gardes, isolé et anxieux. Il supporte très mal les questions de ces camarades sur ce qui lui est arrivé car, outre un sentiment de honte, elles provoquent des phénomènes de reviviscence. Tout au long de l’année, il ne se liera avec aucun de ses camarades, qu’il cherche plutôt à éviter, et il hésitera entre son désir de rester pour réussir sa scolarité et son envie de quitter l’internat pour fuir la confrontation toujours difficile aux autres et au souvenir, bien qu’elle soit plus tolérable. Il utilisera la relaxation en situation pour « tenir ». 

En février  2002, son sommeil est correct et il y a moins d’intrusions. En vacances chez lui, il constate que persiste la peur d’être suivi dans la rue et agressé. Il évite de sortir seul et certaines activités qu’il aimait (se promener, faire des courses ou  aller au cinéma). Il évoque une agression subie à Paris dans la rue où un jeune lui avait fait vider ses poches sous la menace ; il s’était reproché de ne pas avoir résisté. La rentrée à l’internat en mars 2002 se passe bien cependant. Mais il a toujours les résurgences quand on lui reparle des évènements. Francis parle de sa mère, de ses problèmes anciens, de sa difficulté à parler avec elle et du fait que maintenant elle se met à pleurer dès qu’il lui parle (3). 

Le 22 mars 2002, Francis est revu avec son père. On parle de la possibilité de se renseigner pour une autre école, afin que Francis ait la liberté d’un vrai choix, et non l’obligation de rester et subir, une fois de plus. J’apprend que Francis fait les marchés le dimanche matin depuis deux ans, qu’il continue ce « job » et qu’il y réussit bien. Ses deux aînées ont aussi eu des difficultés à l’école, mais s’en sortent mieux : CAP de photographe et Bac professionnel de secrétariat. Francis dira combien elles représentent pour lui un étayage affectif essentiel pour supporter un climat difficile à la maison. Il ne peut rien dire à sa mère, trop fragile, et n’arrive pas à communiquer avec son père, qui l’impressionne, comme tous les hommes. Francis décrit un état sub-dépressif chez lui, doublé d’une agoraphobie le clouant à la maison. Au collège, il n’a aucune communication positive avec les autres et vit en marge. 

La semaine suivante, on reprend ce qui a été dit précédemment. Francis exprime plus avant son « bloc à parler » depuis toujours, même à ses parents ou à ses sœurs, et sa crainte de rester sans recours en cas de nouvelle agression. L’introduction en séance de relaxation de nouvelles métaphores (le mur qui tombe) amène un soulagement intense et une nouvelle émergence d’images positives. 

Le 5/04/02, Francis revient en disant qu’il a passé une bonne semaine au collège : « personne n’est venu m’embêter ».

Le 12/04, Francis commence en déclarant qu’il restera en internat jusqu’en fin d’année, qu’il ira au bout malgré ses hésitations. Il avoue cependant que « cela ne se passe pas mal ». Il parle avec ferveur de la Vendée et de son envie d’aller vivre là-bas. 

Le 7/06/02, Francis est ravi d’annoncer qu’il a rencontré ses professeurs avec ses parents : ces derniers ont appris, à la surprise générale (la sienne et la leur), qu’il avait de très bons résultats, avec des 20/20, et qu’il aura certainement son CAP . Il a été étonné d’entendre le contraire de ce qu’il pensait de lui et de se voir en excellent élève, en contraste avec son passé d’échec scolaire. Il dit croire plus en lui et se faire plus confiance. Il se voit un avenir. Il n’a plus de cauchemars et dort bien. Il ne se souvient d’aucun rêve, mais parle de sa passion de tout ce qui a trait à l’eau, en particulier le bateau et la pêche. 

Le 14 juin 02, il vient parler de problèmes avec le professeur d’EPS qui l’aurait « pris en grippe ». Il veut s’expliquer en conseil de classe devant tous les professeurs. Il est là en parfait contraste avec sa passivité antérieure. 

Le 27 juin, il s’apprête à partir en vacances estivales en Vendée avec une nette excitation. Il n’a pas eu de problèmes à l’école. Il a pu aller à la fête de la musique sans inquiétude. Je renforce cette victoire sur l’agoraphobie et la peur d’être agressé. Il rumine le soir sur ce qui l’attend au procès… 

Le 6/09/02, il revient en déclarant qu’il a passé d’excellentes vacances. Il est rentré sans aucune inquiétude en 4^ème. Il est plein de volonté et de détermination : « ça va marcher ! ». On parle un peu des problèmes de sa mère : alcoolisme chronique et dépression. Il s’est fait une amie parmi les nouveaux , ce qui l’a « regonflé » (dixit).

Le mois de septembre s’écoule sans symptômes ni difficultés majeures au collège.

           Le 8/11, après des vacances « ennuyeuses » à la maison, il a trouvé difficile de revenir en internat. Les moqueries ont recommencé, après un temps pour que les anciens apprennent aux nouveaux ce qui lui était arrivé. Il a cependant commencé une activité canoë-kayak au collège.

En novembre, il fera avec succès une semaine de stage à la SNCF, où travaille son père, toujours très occupé. Il dira que son rêve aurait été de conduire des trains. 

Le 29/11, nous faisons un travail de désensibilisation aux moqueries en classe par EMDR (désensibilisation par mouvements oculaires et retraitement de l’information). On obtiendra une annulation de l’anxiété évoquée en imagination (19,23). 

Le 13/12/02, il revient  en déclarant qu’il se sent mieux en classe, qu’il prend la parole maintenant et n’a plus de crainte des moqueries s’il parle. Nous faisons une nouvelle séance d’EMDR (19) sur la gène provoquée par le fait que les élèves parlent de ce qui lui est arrivé. Il obtient après la séance une annulation de l’anxiété et déclare qu’il se sent « fort ». 

Le 20/12/02, Francis m’annonce avec fierté qu’il a participé au conseil de classe comme délégué suppléant représentant les élèves. Il a regretté de ne pouvoir plus intervenir mais a beaucoup aimé être au centre de l’intérêt quand il a rapporté seul à ses camarades le contenu des délibérations : « j’aime être important ! ». Sa moyenne quant à ses résultats scolaires est bonne, entre 13 et 15/20.  

D’autres progrès en assertivité sont rapportés par l’adolescent : maintenant, il répond aux autres et se bagarre si on l’attaque, même s’il doit être puni pour ça. En classe, il prend la parole spontanément et parle plus facilement ; il a l’impression que ses interventions sont bien perçues. Au collège, il va vers ceux qui se font frapper pour faire le « grand frère » et leur dire qu’il ne faut pas se laisser faire. Il ne reste plus dans son coin et va vers les autres pour discuter (6). Chez lui, il n’a plus peur dans la rue et il peut même sortir le soir quand il fait sombre. 

Au cours de cette séance, il me parle librement de sa mère alcoolisée qui boit en cachette. Il évoque un souvenir très difficile, quand il était très jeune, où elle l’a « abandonné » chez l’orthophoniste qui le suivait en rééducation, oubliant de venir le chercher ; il l’aurait attendu trois heures, « imaginant le pire », avant que l’une de ses sœurs s’inquiétant vienne le reprendre. Un autre souvenir émerge alors : sa mère s’ouvrant les veines devant lui. Il parle alors de ses week-ends chez lui. Il retrouve à chaque retour sa mère ivre et, chaque soir, elle rentre tard, souvent après minuit, et alcoolisée. Il dit « qu’il ne lui en veut pas, mais qu’il serait parti s’il n’y avait pas eu ses sœurs ». « C’est insupportable. Je m’inquiète. J’étouffe à la maison. J’ai vu le pire ! ». Francis dit que c’est la première fois qu’il en parle ; la première fois, sans doute, qu’il met des mots sur tout ce malheur et ces déchirures dans son enfance (30). Je le renforce dans les progrès accomplis et lui propose de parler plus avant de ce qui se passe à la maison, s’il le veut, lors des prochaines séances. 

Le 10/01/03, Francis a passé les vacances de Noël à la maison. Elles ont été difficiles à cause des alcoolisations importantes de sa mère. Cependant, il a pu parler avec elle et lui dire qu’il n’aimait pas qu’elle boive, ce que ça représentait pour lui et qu’il finirait par partir. Elle a paru émue et lui a répondu qu’elle ne voulait pas le perdre. Elle a réduit sa consommation apparente mais Francis n’y croit pas. « Quand elle a bu, elle est méchante ; elle dit des choses méchantes sur tout le monde » ; elle lui dit « qu’il est bête et bon à rien ». Dans cet état, elle se met souvent à lui parler des viols qu’il a subi « passivement ».  

Les derniers jours se sont mieux passé avec son père. Francis a pu surmonter sa « timidité » face à lui et ils ont discuté. Il est fier de lui avoir parlé de ses réussites et fier des encouragements de son père. Il aimerait parler à sa mère de ses succès à l’école (3,16). 

Il est retourné sans appréhension au collège où la rentrée s’est bien passé. Il n’a pas eu de problème cette semaine et parle facilement avec les autres et en classe. La famille est convoquée par l’avocat le 20/01. 

Nous parlons alors de ses loisirs qu’il avait beaucoup restreint au dehors depuis les évènements. Il aime (et le dit) sortir et faire les boutiques (il veut faire les soldes !), aller à la bibliothèque pour lire des romans et non des « BD » (malgré sa dyslexie…), voir au cinéma des films d’action, aller à la piscine (il aimerait « faire de la natation »). J’insiste sur le fait qu’il est important qu’il s’occupe de lui et qu’il se fasse plaisir, qu’il se l’autorise. 

Le 17/01/03, Francis a passé encore une bonne semaine au collège. Il appelle moins chez lui. Il en a « moins envie ». Il en veut à sa mère. Il ressent moins le besoin de sa présence. Il évoque un souvenir d’amis venus la nuit chercher sa mère en faisant du scandale. Son père les avait chassé vigoureusement et Francis avait été fort impressionné par cette violence. Ces images le marquent encore, alors que cette scène s’est passée quand il avait entre 8 et 12 ans (il a toujours beaucoup  de mal à se situer dans le temps). Il s’était réveillé, avait entendu toute la scène et il avait eu du mal à se rendormir. Il y repense chaque fois qu’il y a du bruit le soir et qu’il est dans sa chambre. Nous convenons de traiter cette « image » par EMDR (19) pour la resituer dans le passé, comme quelque chose de fini, et renforcer chez lui une certaine sécurité contre les intrusions.           

Le 7/02/03, il dit se sentir bien. Il n’a « pas de retour d’angoisses ». « Je me sens zen ! ». L’ambiance familiale est plus détendue selon lui. Il parle de ses deux sœurs, de 18 et 20 ans, et dit combien il se sent proche d’elles.

Il a vu l’avocat, en fait pour une convocation chez le juge d’instruction. Il a subi un vrai interrogatoire. Il a été gêné et a trouvé difficile de répondre à des questions aussi précises après un an, car il a « beaucoup oublié ». Le procès aura lieu dans un an. Il est content que tout se termine bientôt. Mais il est inquiet car il a appris qu’il y aurait auparavant une confrontation aux quatre jeunes qui l’ont agressé. Je lui propose un jeu de rôle pour l’exposer à cette confrontation et réduire l’anxiété liée (9,26). 

D’autres séances sont prévues. Cette psychothérapie reste en cours. Le suivi devra intégrer de nouvelles péripéties liées aux procédures judiciaires. Mais les éléments psychotraumatiques, intrusions et évitements, la phobie scolaire, l’anxiété sociale, l’inhibition globale se sont beaucoup atténuées. Nous sommes actuellement assez proches d’une thérapie plus conventionnelle, « interpersonnelle » avec une problématique mentalisée et conflictualisée, et non plus une sidération psychique et la compulsion de répétition signant le trauma (5,8). Il reste, comme tous ces patients, exposé à l’effet des « reminders », réactualisant l’anxiété et au risque des évènements de sa vie à venir (26,32). Cependant son masochisme et son inhibition ont régressé et il est moins dans un rôle passif de « victime consentante » ou de bouc émissaire. Il a pris « du poil de la bête » et n’hésite plus à se manifester et à se défendre. La répétition des trauma de la petite enfance semble enrayée. Son fonctionnement psychique est beaucoup plus fluide et lié, associant plus facilement, reliant passé et présent et apte à donner du sens et à sortir de l’impensable et de l’incapacité à penser. Nous nous orientons donc vers des modalités de thérapie plus analytiques. 

Cette observation est typique du travail accompli lors de l’accueil et du suivi d’un jeune patient en victimologie pédiatrique (26,32). Francis est vu 15 jours après la révélation des viols, via un contact avec son médecin traitant, délai relativement court, en particulier pour un trauma de type II (20-21). Il bénéficie du fonctionnement en réseau de la psychotraumatologie et d’une meilleure information du public et des professionnels. 

Les agressions subies constituent incontestablement un trauma (28). Il s’agit de viols multiples, commis en réunion, avec intimidation, coups et menaces. Il était en état de sidération au moment des actes, incapable de se défendre. Ses agresseurs lui ont répété qu’ils le tueraient s’il parlait. Il a gardé longtemps la peur qu’ils cherchent à se venger après qu’il les ait dénoncé, ou même que des « amis à eux » ne le fassent à leur place. La notion de menace vitale, au centre du trauma, est donc autant respectée que dans la névrose de guerre, d’autant que l’atteinte à la vie se double d’une atteinte à l’intégrité physique dans un viol avec pénétration chez un jeune particulièrement immature sur le plan du développement psychosexuel (22). Le trauma fixe ici, dans un climat d’effroi tel que l’a décrit Theodor Reik, d’incontournables sensations au plan sensoriel, qui ne pourront acquérir le statut de souvenir et serviront de matériel à la répétition. Le DSM-IV (1) concède le statut de trauma aux atteintes sexuelles chez l’enfant, même en dehors de toute violence ou menace vitale, si les pratiques sexuelles sont en net décalage par rapport au développement du sujet. Les deux conceptions, extensive et restrictive, sont réalisées ici et on peut considérer que Francis a connu une effraction de son psychisme, telle que Freud l’a décrite (8). 

Cette agression survient sur un organisme doublement immature. En cours de développement puisque c’est un adolescent biologiquement. Mais en deçà de son âge chronologique puisque Francis a une insuffisance intellectuelle et d’anciennes difficultés d’apprentissage, mais aussi des failles narcissiques correspondant à des ruptures, à des carences affectives dès le plus jeune âge et à une insuffisance du holding. On constate une succession d’évènements, s’inscrivant dans la lignée du traumatisme, dont les viols sont les plus caractérisés (violences familiales, racket, agression sur la voie publique). On peut s’interroger sur le rôle de ce passé pour alimenter l’inhibition ancienne mais aussi la sidération constatée au moment des viols (17,30). L’insuffisance d’étayage familial et les troubles réciproques de la communication ont servi de renforçateurs pour fixer les effets de l’effraction initiale, appuyés sur le rappel des ruptures et menaces antérieures. 

Sur le plan clinique, Francis souffre incontestablement d’un syndrome psycho-traumatique sévère et durable (4,7,26). Selon le DSM-IV, il réalise un diagnostic d’état de stress post-traumatique complet et chronique (plus de trois mois d’évolution), évident d’emblée après la révélation ou au moins la première consultation, tel qu’il a pu être décrit dans des travaux récents (25,27,31). Le début est plus difficile à préciser, les faits s’étalent sur plusieurs semaines avec des symptômes évoquant à cette période le stress subi et l’anticipation négative de ce qui se reproduisait inévitablement chaque nuit. Il n’y a pas d’état dépressif caractérisé associé. L’évitement post-traumatique réalise en particulier une phobie scolaire, omniprésente pendant les premiers mois, bien que les soins aient permis d’éviter la complication majeure que représente à l’adolescence l’absentéisme du refus scolaire anxieux(13-14). Dans les antécédents, on peut coter un niveau intellectuel limite et une phobie sociale généralisée (10). Le retentissement fonctionnel des troubles est net : son évaluation sur l’échelle d’évaluation globale du fonctionnement (EGF ou GAF) du DSM-IV (Axe V) le situe, dans les premiers mois d’évolution, entre 41 et 50 sur une échelle de 0 à 100% de bonne adaptation, à 40-31 lors de la première consultation et à 60-51 avant les viols, soit début septembre 2001 (1). Au stade actuel du traitement, on peut considérer qu’il rentre à la limite d’une tranche de 61-70. On ne retrouve pas de problème somatique notable sur l’axe III du DSM-IV (1). 

L’expertise, ayant rendu ses conclusions le 25/01/2002, confirme cette évaluation et l’impression de sévérité : « Il est manifeste que les faits dont Francis fut l’objet ont une conséquence majeure sur sa santé, son activité, sa personnalité, son psychisme et sa vie sexuelle. Bien qu’il ait pu réintégrer l’internat où il était placé, il n’en reste pas moins qu’il est pris dans l’obsession d’une peur de représailles et d’un sentiment de honte qui envahissent le champ de ses pensées. Les difficultés particulières de Francis que nous avons pu développer précédemment : ses réelles difficultés d’énonciation et d’expression verbales, d’une part, et, d’autre part, sa difficulté d’être et le maniérisme particulier qu’il peut avoir à certains moments dans son expression gestuelle, ne lui ont pas permis dans une situation extrême de pouvoir faire face aux violences dont il était l’objet, tant le sentiment d’infériorité était et reste majeur. Francis s’est trouvé dans l’incapacité radicale de pouvoir trouver les moyens de mettre des limites aux différentes agressions dont il fut l’objet. Il faut noter que depuis ces évènements il reste encore la proie des railleries de ses camarades qui l’obligent à raconter encore et encore les faits. Il n’a, vis-à-vis de cette exigence d’autrui, aucune possibilité de défendre son intégrité psychique et physique.  

Ce ne sont pas tant les éléments de sa personnalité qui sont à même d’expliquer le temps écoulé entre les premiers rapports sexuels et la dénonciation, c’est bien davantage la panique face aux représailles de ses camarades. C’est le sentiment de honte qu’il a pu ressentir qui a dans un premier temps condamné en quelque sorte Francis au silence. C’est lorsque la rumeur s’est diffusée à l’ensemble du groupe des élèves de l’internat, où il était désigné sous le terme péjoratif de « pédé », qu’il a trouvé en lui l’énergie de surmonter sa peur et d’envisager la perspective d’une répression à l’endroit de ses persécuteurs. » 

L’accueil de Francis et de son père est représentatif de ce qui est fait en victimologie (2,32). Tout d’abord veiller à la qualité humaine des relations, sans voyeurisme ni complaisance, mais dans un climat de compréhension, d’empathie et, surtout, de respect. Il est nécessaire d’évaluer la situation, les troubles présents à ce stade, ici d’emblée très marqués, ainsi que les facteurs pronostiques, en particulier le soutien familial et les ressources personnelles, ici plutôt défavorables. Un point essentiel est de prendre acte de la démarche vers un « psy » en elle-même comme un facteur positif et d’être très attentif à ne pas décourager cette demande par des interventions intempestives, en particulier un excès de zèle préjudiciable chez des patients écorchés vifs tels que Francis et ses parents. Il s’agit d’un point essentiel, créer une alliance thérapeutique, condition primordiale de l’efficacité de tout travail ultérieur (26). C’est une condition qui a pu être rempli avec Francis, malgré sa grande difficulté à parler et ses réticences à aborder ses difficultés, liées au trauma ou à sa famille. 

Il faut être dans le concret, sans se substituer aux spécialistes ad hoc. Donner de l’information, expliquer, rendre plus tolérable l’intolérable en mettant des mots dessus. Francis et ses parents sont vite inscrits dans le réseau d’aide aux victimes : INAVEM, conseil par un avocat spécialisé et suivi victimologique. La rédaction d’un certificat initial descriptif est essentielle, bien que délicate, pour ne pas priver une victime de certains de ses droits. Elle n’est pas exclusive du soin, la dimension de réparation étant essentielle. Il est important de s’adresser à l’enfant –et qu’il se sente impliqué par ce que l’on propose, mais aussi à ses parents, sous forme d’information, de « counseling » (14) voire, comme ici, d’orientations thérapeutiques pour eux-mêmes. Tout au long du suivi, on a vu que cette dimension concrète reste omniprésente, même s’il est important de la rendre non-envahissante pour que les victimes puissent penser et reconstruire. Les péripéties du quotidien, de l’école, de la maison et surtout de l’enquête et de la procédure doivent être prises en compte et abordées directement, comme ici sous forme de jeux de rôle par exemple. 

L’accueil ici montre d’emblée une problématique urgente : celle du retour à l’école et de la phobie scolaire (14). L’école est ici un stimulus anxiogène pour Francis, associé au viol et à l’incompréhension, stimulus activateur des reviviscences post-traumatiques, phobogène par anticipation et confrontation, se renforçant de lui-même par l’anxiété suscitée ainsi (29). Si Francis ne retournait pas rapidement dans son collège, il était peu probable qu’il puisse suivre une quelconque formation du fait de sa fragilité, de ses capacités d’adaptation et de socialisation réduites, du fait que c’était déjà une deuxième tentative après un échec l’année précédente et du renforcement traumatique de l’évitement scolaire et du sentiment d’échec. Inversement, le retour sur les lieux de l’agression, au prix d’un changement de chambre et de l’éviction des agresseurs (assurant une relative sécurité) est une thérapie d’exposition in vivo (6,14,26), permettant de réduire l’anxiété post-traumatique, les phénomènes liés de répétition et donc l’évitement. Le succès du retour à l’école est, en outre, un puissant restaurateur du narcissisme altéré d’un adolescent à la recherche de réparation d’un passé d’échec et de reconnaissance sociale et familiale (15). 

La thérapie a pu rapidement s’engager sur la base de l’alliance et du partenariat, facilitée par la demande d’aide du père pour son fils . Il a été important de repositionner ce père blessé quant à la souffrance de Francis, et la question de sa complaisance passive (3,16). Sa mère a été d’emblée évoquée mais n’a pris sa place que progressivement et à mesure que la mentalisation et donc une certaine conflictualité progressaient. Elle n’a pu venir cependant en consultation accompagner son fils. Il semble pourtant qu’elle ait fait un chemin sous l’influence de la mobilisation de Francis qui a pu lui dire qu’il ne voulait plus supporter l’insupportable, même de sa propre mère, et qu’il quitterait la maison si elle ne changeait pas. 

Le traitement de Francis suit le modèle d’une psychothérapie intégrative, mêlant counseling, techniques cognitivo-comportementales (entraînement à la relaxation, jeux de rôle, exposition, gestion du stress, prescription de tâches), EMDR (Eye Movement Desentization and reprocesing selon Francine Shapiro) et techniques ericksoniennes (métaphores et induction d’états dissociés de conscience) (14,19). L’axe principal du traitement a été la relaxation corporelle. Francis avait de faibles capacités de verbalisation et d’élaboration, réduites par la sidération psychique du trauma. Il avait une très grande difficulté à évoquer les viols avec suffisamment de netteté pour s’y confronter pour une méthode d’extinction par exposition directe, hormis l’exposition in vivo au stimulus école sur un mode comportemental (6). Une approche psychanalytique semblait difficile dans un premier temps, les interprétations se heurtent à la sidération et aux carences de mentalisation. 

La relaxation permettait de contourner ces obstacles, de travailler sur des sensations corporelles positives pour restaurer les limites du soi et une certaine sécurité intérieure, ainsi qu’un sentiment d’efficacité personnelle et de maîtrise. Elle a opéré comme un renforçateur de l’alliance thérapeutique et une arme efficace pour réduire l’anxiété à un seuil tolérable et permettre le maintien à l’école. Francis s’y est montré particulièrement sensible et a participé très activement à cette technique en la reproduisant en situation à l’école ou à la maison. A l’occasion de la détente profonde qu’il a rapidement obtenue, nous avons pu observer qu’il manifestait de réelles capacités de représentation d’une imagerie mentale, vivide et efficace, si bien que le travail a rapidement glissé sur la manipulation de cette imagerie sur un mode plus dynamique avec l’apport des techniques ericksoniennes, approfondissant la détente et mobilisant l’imaginaire par des métaphores au cours de la dissociation obtenue activement (26). Par ce double mouvement d’établissement d’une sécurité par le cadre et de mobilisation sub-consciente, a pu se faire le défigement psychique et l’accès à la mentalisation et au conflit. Ainsi ont pu être abordés des évènements antérieurs au trauma et la problématique familiale correspondant aux failles narcissiques. L’utilisation de ces techniques et des métaphores a été argumentée sur la constatation que l’imagerie simple au cours de la relaxation suscitait l’irruption de nouvelles images et d’un soulagement intense en séance. L’accent a progressivement été mis sur cette approche, le choix des métaphores se guidant sur les entretiens informels et le feed-back de la semaine passée, en début de séance. Au bout de quelques mois, nous observions des progrès en assertivité ainsi qu’une très bonne réussite scolaire malgré le trauma, signant un coping sous forme d’hyperinvestissement scolaire. L’estime de soi était nettement meilleure (15). 

La constatation de points fixés de résistance, notamment l’image de faiblesse face aux autres et aux moqueries, nous a fait utiliser l’EMDR pour traiter électivement ces aspects, une fois établie une alliance sans faille et l’absence de troubles dissociatifs (19). Le résultat a été très net avec réduction de l’anxiété, des phénomènes de reviviscence et de l’évitement. La confiance en soi a été améliorée et Francis a manifesté un activisme en sens inverse de ses inhibitions antérieures : s’exprimer en classe, aller vers les autres, répondre aux attaques, protéger de plus faibles. Ce résultat a été renforcé en traitant d’autres nœuds de fixation par cette technique, y compris dans son passé familial, avec une conséquence sur sa position dans la dynamique de la famille et sa communication. 

En conclusion, il est clair que ce jeune homme n’est pas guéri de tout problème. Cependant, une approche spécialisée et focale, multimodale, a permis d’éviter une désinsertion, de réduire les symptômes psychotraumatiques et d’aborder certaines des difficultés antérieures en améliorant son fonctionnement global. Loin de prétendre être un modèle, cette observation est un exemple de ce qui peut être fait, sachant que différentes voies permettent d’aboutir à un résultat estimable.

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