Journal International de Victimologie

 a pratique quotidienne de la victimologie clinique et psychopathologique est un exercice délicat qui expose ses acteurs à de nombreux écueils [1]. Outre le danger permanent de sur-victimation des patients, les principaux risques se déclinent entre deux extrêmes : d’un côté, la méconnaissance d’une victime peu symptomatique ; de l’autre, la non-reconnaissance de fausses allégations pouvant conduire un innocent devant les tribunaux [2]. De notre expérience, il nous a donc paru utile de redéfinir certains concepts simples et de proposer quelques règles pratiques aux fins d’améliorer la qualité de la prise en charge due à ces consultants toujours très particuliers.

1. Rôles et fonctions des services de victimologie clinique et psychopathologique

La production de certificats médicaux descriptifs pénalement et civilement utilisables pourrait en soi caractériser et suffire au fonctionnement de nombreuses unités [20]. Ce serait cependant négliger la part essentielle, sans doute la plus noble, dévolue aux soins sans lesquels ces services ne seraient plus alors que de simples unités judiciaires d’enregistrement des effets les plus apparents des violences [33] ; notre vraie mission s’articule en effet sous deux axes essentiels qu’il y a lieu de décliner au sein d’une consultation multidisciplinaire : dépistage et soins spécialisés.

Le dépistage et la prise en charge initiale

De nombreux éléments doivent en effet être pris en compte dans ce cadre… 

Il ne s’agit pas tant ici des fausses déclarations [3] qui font l’objet de techniques d’approches (analyse comportementale) parfois complexes et encore très imparfaites malgré le recours systématique au psychiatre (recherche de symptômes paranoïdes ou de déclarations trop orientées vers le « bénéfice » au travers d’épreuves de « crédibilité »), que de l’identification des victimes à « haut risque vital » dont le dépistage repose en grande partie sur la probabilité de réitération des violences [29]… C’est régulièrement le cas pour certaines violences conjugales qui font l’objet de procédures spécifiques [34], dont l’évaluation du risque (nos échelles évaluent les biographies, les antécédents, le contexte, les cofacteurs environnementaux, …) qui conduit parfois au signalement « hors consentement » lorsque le danger est réel et que l’assentiment aux procédures ne peut être acquis après intervention de l’entourage ou des soignants [30]. Dans ces situations, nous réalisons systématiquement l’évaluation pluridisciplinaire des caractéristiques pouvant médicalement stigmatiser la qualification judiciaire de vulnérabilité ou de dépendance (psychologique, matérielle, financière, …) obérant le jugement et la décision. L’information préalable de la victime, son placement provisoire et son accompagnement sont évidemment des corolaires incontournables ; rappelons cependant qu’il s’agit de déclarations à « haut risque judiciaire » et qu’il convient de les réserver aux équipes spécialisées.

Pour tous, l’identification de la gravité et du potentiel évolutif du traumatisme psychique [8, 9] initial doit être systématique [4] et ne peut se faire qu’au travers de consultations médico-psychologiques servant d’authentiques « filtres » [19] permettant d’identifier les victimes dont la « commotion » psychologique initiale est sévère (signes de stress dépassé ou d’effraction) et celles dont les caractéristiques personnelles (minorité, antécédents, contexte, …) ou traumatiques (pénétration, violences en réunion, armes, terrorisme, …) leur font courir un risque évolutif immédiat ou différé ; pour toutes celles-ci, une réévaluation précoce [31] voire un authentique suivi spécialisé, psycho traumatologique, est rapidement mis en place [13, 18].

Si la dimension psychologique de la violence devait être justifiée, et pour autant qu’elle puisse en refléter un tant soit peu la souffrance, l’approche judiciaire [5, 32] de l’ITT (Incapacité Totale de Travail) proposable pour un viol en serait un exemple caractéristique… En effet, ces violences qui figurent pourtant parmi les plus dévastatrices pour l’intégrité psychique de celles et ceux qui en sont les victimes, présentent – le plus souvent – des lésions physiques relativement modestes : une muqueuse vaginale cicatrise en effet en quelques jours seulement ; faut-il pour autant en conclure que le réel reflet judiciaire de ces violences puisse être approché par une simple ITT de 4 à 5 jours ? D’évidence non… Si la pénétration physique expose effectivement à de nombreux risques médicaux spécifiques non négligeables (maladies sexuellement transmissibles, grossesse, …), ce sont bien les effets de la pénétration psychologique qui vont, in fine, en faire le pronostic. Dans ce cadre, plusieurs mois d’incapacitation semblent à l’évidence nécessaire, de façon très conforme d’ailleurs aux préconisations de la Cour de Cassation [7] : l’incapacité n’est pas l’abolition de toute capacité, mais bien l’amputation d’une partie de la capacité totale… On réalise ainsi toute l’utilité d’une évaluation précoce, ou prévisionnelle, de l’Incapacité prenant en compte la dimension psychologique du traumatisme puisque, lorsque l’orientation procédurale est juridiquement liée à la nature de l’infraction et non à ses effets (c’est le cas du viol et des violences conjugales), l’ITT [10, 11] va pouvoir aider la Cour à « graduer » la sanction du ou des auteurs. 

La déclinaison des soins

Nous ne reviendrons pas ici sur la nature précise des chimiothérapies, psychothérapies ou thérapies spécifiques [21] qui sont confiées  aux praticiens spécialisés de notre unité [15], pour revenir sur le traitement judiciaire [16] du psycho traumatisme. Bien que la prise en compte de cette dimension ait été régulièrement relevée par la Haute Cour depuis les années 1960, force est de constater que, tant chez les praticiens que chez les magistrats, le concept « d’ITT psychologique » suscite encore de nombreuses incompréhensions alors même que la dimension judiciaire qui va être adjointe au soin psychologique, et qui conditionne pour grande part la reconnaissance du statut de victime, est une des données essentielle, nous semble-t-il, du pronostic…

La relecture et la reconvocation récente de 3 850 dossiers de victimes reçues sur une période allant du 01/01/2002 au 31/06/2003 fait en effet état de :

• 3% de victimes consultant exclusivement pour des signes relevant de la lignée psychologique. Il s’agissait pour la plupart de situations alléguées ou avérées de « harcèlement » ;
• 12% de victimes pour lesquelles la relecture du dossier faisait état de signes psycho traumatiques initiaux significatifs, mais qui avaient été négligés par les consultants et n’avaient donné lieu à aucune prise en charge conjointe ;
• 21% de victimes ayant secondairement – et selon leurs propres déclarations – évolué défavorablement au plan psychologique ;
• Enfin, 64% de victimes pour lesquelles seuls les éléments somatiques post-traumatiques étaient relevés.

Bien que ces chiffres doivent être examinés avec circonspection (moins de 20% ont pu être recontactés) ce sont donc bien – sur cette série – 36% des victimes examinées sur cette période (1 386 individus) qui ont présenté d’emblée, ou lors de leur évolution secondaire, des signes psychologiques « de gravité » (au moins un signe) qui auraient mérité une attention particulière [28], voire un suivi et – très certainement – une évaluation spécifique de leurs ITT. En l’espèce, leurs incapacités s’avéraient pourtant parmi les plus faibles (92% des ITT étaient inférieures à 8 jours et 37,9% étaient fixées à 0 jours)… Ce sont donc également 64% de victimes pour lesquelles cette dimension psychologique n’avait même pas été évoquée voire recherchée… Rapprochant ces chiffres des données relevées dans la littérature internationale au seul item de « l’état de stress post-traumatique » (Post Traumatic Stress Disorder ou PTSD) [17], on voit aisément que – tenant compte de la seule variable du sexe – 5 à 10% de ces 1 386 victimes auront pu évoluer vers des pathologies plus graves qui auraient pu être prévenues ou prises en charge de façon plus efficace à l’occasion d’un dépistage plus systématique et d’une intervention plus précoce [23].

Outre les procédures de dépistage déjà vues, de  nouvelles règles ont été proposées depuis pour ces consultations… En particulier, et en l’absence stricte de lésions objectives, l’ITT à « 0 » jours n’est plus réservée qu’aux déclarations les plus douteuses. Pour les autres, l’attribution d’une incapacité nous a semblé aider à la reconnaissance sociale et procédurale du « statut de victime » et donc à la reconstruction sans toutefois modifier significativement le traitement judiciaire de l’auteur (qui reste ici de nature contraventionnelle). De la même façon, les chiffres « 7, 8 et 9 » ont été systématiquement écartés de nos évaluations comme étant trop proches de la barrière correctionnelle (qui est fixée à 8 jours pour les violences volontaires).

2. De la redéfinition des violences et des maltraitances à l’approche thérapeutique du trauma

Si la qualité de la prise en charge des victimes s’améliore de façon significative en France, l’incidence des violences et la prévalence des souffrances ne s’infléchissent pas. La lutte contre toutes les formes de violences passe donc non seulement par l’approche des auteurs (et celle de ses nombreux cofacteurs), mais également par l’information et l’éducation du corps social dans une optique de prévention [6, 27].

La prévention et l’éducation à la santé mentale repose sur une approche nosologique et éthologique des concepts

La prévention de la violence repose en effet sur des analyses simples qui imposent la réappropriation des concepts fondamentaux. Cet effort est d’autant plus nécessaire à l’ensemble des praticiens qu’on se heurte, ici, à un « principe de réalité » simple, mais incontournable : « la violence est interdite comme étant une violation du Droit (source de sanction & d’indemnisation)  et des droits ; elle entrave durablement la liberté et l’intégrité de ses cibles et revêt un authentique caractère de santé publique ». A ce titre, il n’est pas inutile de rappeler que si la violence exerce ses effets les plus délétères sur la victime, elle n’épargne pas les proches, la structure sociale, ou encore l’auteur lui-même…

Au simple plan sémantique, elle n’est pourtant que l’expression d’une force qui agit sur autrui selon une classification que nous avons souhaité redéfinir :

• Les violences « directes » (physiques et psychologiques) que l’on pourrait qualifier de violences « immédiates » ;

• Les violences « indirectes » (maltraitances, tortures, actes dégradants, ostracismes, …) qui induisent une relation délétère de subordination faisant référence à un rapport de domination, le plus souvent pervers. Nous pourrions les qualifier de violences « médiates ».

La violence fait d’ailleurs étymologiquement référence à une ambigüité fondatrice puisqu’elle signifie à la fois « puissance » (force exercée vers l’extérieur), mais également « énergie » (dans l’acception de « maîtrise » ; force exercée donc vers l’intérieur)… Cette force naturelle et atavique, ne devient donc violence que lorsqu’elle dépasse une norme validée par le corps social (ce Landmark peut d’ailleurs varier dans le temps) ou lorsqu’elle se détourne du « soi » pour s’exercer sur autrui. Elle n’est donc qu’une contrariété dans la relation à « l’Autre », une « impatience », …, l’objectif n’étant plus ici de convaincre, mais bel et bien de contraindre l’interlocuteur au travers de procédés qui – pour de nombreux psychiatres – traduisent une authentique faiblesse occulte chez l’auteur, voire une souffrance. Pour certains philosophes, c’est également le « mal absolu » révélant les pires noirceurs de l’humanité... Néanmoins, il y a bien lieu de comprendre ici que la violence n’est finalement que l’expression insolite d’un fait pourtant naturel, utile et universellement répandu chez toutes les espèces vivantes : l’agressivité [22]… Elle est cependant détournée et dévoyée chez l’Homme qui lui attribue une « fausse légitimation socioculturelle » pour en permettre l’expression. De fait, si l’agressivité naturelle, majoritairement interspécifique (tournée vers des espèces différentes) – et qui n’est finalement qu’un instinct adaptatif nécessaire à la survie – est ainsi présente chez toutes les structures biologiques (y compris chez les plus élémentaires), la violence semble plus spécifiquement humaine… D’ailleurs, et a contrario de l’animal, l’agressivité humaine semble plus volontiers intraspécifique (entre individus de la même espèce) ; les Hommes ne seraient alors plus seulement cruels, mais intrinsèquement « mauvais », par simple introduction d’un principe qui n’intervient pas chez l’animal : « le principe de plaisir » longuement décrit par Sigmund Freud [14].

La force est cependant instable par nature et c’est donc à l’artifice du Droit, au travers du principe de légitimité, qu’il est fait appel en démocratie (base de nos valeurs Républicaines ; « Res Publica » : la chose publique). Il est donc aisé de constater que la violence ne peut naître que d’un glissement (faussement validé) entre : [force (psychique) ou « maîtrise de soi »] vers [force (physique) et « soumission destructive d’autrui »].

Expression des principes et symboles médicalement utiles

Selon Yves Michaud [24], la violence se définit ainsi : « Il y a violence quand, dans une situation d’interaction, un ou plusieurs acteurs agissent de manière directe ou indirecte, en une fois ou progressivement, en portant atteinte à un ou plusieurs autres à des degrés variables soit dans leur intégrité physique, soit dans leur intégrité morale, soit dans leurs possessions, soit dans leurs participations symboliques et culturelles ».

De la même façon, le concept de maltraitance – tel que relevé par le Conseil de l’Europe (1990) [6] – permet d’en approcher d’autres aspects : « Tout acte ou omission commis par une personne (ou par un groupe) s’il porte atteinte à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique, ou à la liberté d’une autre personne (ou d’un autre groupe) ou qui compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière ».

L’ONU (2002) définissait encore à ce même sujet [25, 26] : « Tout acte violent de nature à entraîner, ou risquer d’entraîner, un préjudice physique, sexuel, ou psychologique ; il peut s’agir de menace, de négligence, d’exploitation, de contrainte, de privation arbitraire de liberté, tant au sein de la vie publique que privée ».

Il est ainsi utile de noter, tout du moins pour les aspects « médiats » de la violence, que – comme dans la maltraitance – on voit s’instaurer une relation de dépendance matérielle, physique ou psychique s’intégrant dans une démarche et un contexte pervers mettant en jeu des « pseudo dominants » et de « vrais dominés » visant à soumettre et/ou anéantir (physiquement et/ou psychiquement) une victime pour un quelconque bénéfice. Relevons que tous ces aspects sont accessibles et utiles au thérapeute, ces victimes réunissant toutes les composantes d’une prise en charge thérapeutique s’avérant nécessairement composite et multidisciplinaire [12] : soigner l’âme devient tout aussi important que de panser les plaies !

La victimologie clinique et psychopathologique est en effet « la discipline médicale qui traite de la victime dans tous ses aspects et incidences : cliniques, existentiels, sociologiques et anthropologiques, juridiques, pénaux, expertaux, réparateurs et thérapeutiques ». L’ONU [26], d’ailleurs, insiste à juste titre sur les dimensions humaine et psychologique des effets de la violence : « […] doivent être considérées comme des victimes, des personnes qui individuellement ou collectivement, ont subi un préjudice, notamment une atteinte à leur intégrité physique ou mentale, une souffrance morale, une perte matérielle ou une atteinte grave à leurs droits fondamentaux, en raison d'actes ou d'omissions qui enfreignent les lois pénales en vigueur dans « un » État (sous-entendu : de Droit) ». En pratique clinique courante, cette dimension est tellement réelle que l’on pourrait considérer qu’il n’y a « pas de violence physique sans traumatisme psychique associé ».

La nécessaire appréhension du psycho traumatisme qui va faire le lit du pronostic de ces violences, est pour le Général Louis CROCQ [8, 9] : « […] un phénomène d’effraction du psychisme et de débordement de ses défenses par les excitations violentes afférentes à la survenue d’un évènement agressant ou menaçant pour la vie ou l’intégrité (physique ou psychique) d’un individu, qui y est exposé comme victime, témoin ou acteur ».

En clair, et c’est l’exposition brutale et soudaine au « réel de la mort », qu’elle soit immédiatement ou secondairement conceptualisée…

3. Les grands principes de la prise en charge issus de ces concepts et de ces constats (SRML) : l’ALPHABET de la violence !

Notre expérience de la victimologie générale et de la prise en charge des victimes les plus gravement traumatisées nous a ainsi permis de définir quelques principes utiles à la pratique quotidienne de cette spécialité (principes de LÉVI-FAICT) :

A. La violence est une entrave particulièrement grave au Droit, aux droits élémentaires et à la santé dont les effets vont s’exercer sur la victime, l’auteur, les témoins, le corps social et les générations suivantes (transmission trans-générationnelle) ;

B. Les violences concernent (auteurs, et victimes) tous les âges, tous les sexes, tous les milieux (sophistication, complexité), toutes les religions, toutes les structures, tous les groupes, toutes les organisations sociales, tous les stades de développement socio-économique, … ;

C. Elles sont le fait d’un dévoiement du principe de « force naturelle », lié à l’agressivité atavique, par introduction d’un principe de « plaisir » et visent à soumettre ou démettre leur objet (victime), éventuellement au travers d’objectifs apparents « simples » ;

D. Cette violence traduit chez l’auteur une faiblesse secrète, voire une authentique pathologie psychiatrique, qui le handicape dans ses rapports à « l’Autre » et dans la genèse de laquelle l’absence d’éducation spécifique ou d’exemplarité pédagogique ne sont jamais étrangers ;

E. Les auteurs de violences sont parfois, mais non nécessairement, d’anciennes victimes, bien au contraire (la violence naît parfois très tôt chez l’être humain)…

F. Les éléments biographiques relatifs aux auteurs ne constituent jamais, en soi, une justification ou une explication nécessairement rationnelle aux faits de violence. Il signent par contre la dangerosité et conditionnent les risques de réitération et d’accessibilité aux soins ;

G. Doit être considérée comme victime, celui ou celle qui se présente, ou se considère, comme telle. Elle doit garder ce statut jusqu’à preuve médico-psychologique du contraire ;

H. Chaque victime est unique !

I. On ne naît pas victime, on le devient : il n’y a pas de fatalité !

J. On ne devient pas non plus victime « par hasard » : la victime participe involontairement et/ou inconsciemment à son processus de victimation, ne serait-ce qu’au titre des symboles qu’elle véhicule (c’est la base même du profilage criminel) ;

K. L’être humain est une unité à part entière qui doit être prise en charge dans sa globalité et ne doit pas être « tronçonnée » en éléments de spécialités ;

L. Il y a toujours nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire précoce, en un temps et en un lieu (qui, en dehors des soins somatiques, est rarement celui de l’urgence) : médicale, psychologique, associative, judiciaire, policière, sociale, … Manquer l’une de ces composantes expose à laisser une plaie béante ;

M. La prise en charge judiciaire des victimes, comme la reconnaissance de ce statut lors des constats initiaux, fait partie intégrante du traitement réparateur ; à ce titre, l’incapacitation psycho traumatique (ITT psychologique) doit être systématiquement approchée, mais non nécessairement évaluée (l’intervention des psychiatres est indispensable) ;

N. Le traitement des effets des violences est nécessairement long et complexe ;

O. S’il est possible d’observer des violences psychologiques isolées, tout traumatisme physique s’accompagne nécessairement d’un traumatisme psychique plus ou moins sévère dont l’expression reste très variable d’un individu à l’autre ;

P. L’expression de ces effets psychopathologiques obéit à la loi du « tout ou rien » (effet comparable à celui des radiations ionisantes) et reste peu prévisible. S’il existe de nombreux facteurs intervenant dans leur genèse, aucun n’est par nature nécessaire et suffisant, ou seulement proportionnel, au fait générateur ; 

Q. Lorsque ces effets apparaissent, l’intensité  de leur expression varie avec de nombreux cofacteurs relatifs aux faits, à l’auteur et à la victime ;

R. La réitération des violences ou pire, leur chronicisation, peut déclencher, précipiter et prolonger « l’état de sidération ». Elle multiplie leurs effets et diminue les capacités de défense, d’analyse et de jugement de la victime. 

S. L’effet global des violences multiples est toujours supérieur à la somme de ses violences unitaires ;

T. Les violences issues de « proches », ou de personnes supposées vous aimer ou être en charge d’une quelconque forme de protection, ont des effets plus graves et – le plus souvent – « bi phasiques » : sidération ou tolérance apparente dans un premier temps, puis effets souvent plus lourds au long cours ;

U. Nous ne sommes pas plus égaux devant le traumatisme psychique que nous ne le sommes devant le traumatisme physique ;

V. Les traumatismes psychiques laissent toujours des séquelles ; les bases du traitement reposent alors sur l’adaptation du sujet à ses nouvelles données médicales, sociales et psychologiques !

W. On ne guérit jamais d’une violence psychologique (ce qui n’exclut pas la résilience). Comme pour la peau, les lésions peuvent au mieux cicatriser et au pire se compliquer : inflammation (troubles comportementaux), infection (pathologies avérées), voire entraîner le décès de la victime (suicide) ; nous sommes cependant tous doués et capables de résilience pour autant que les circonstances lui permettent de s’exprimer ;

X. Les violences peuvent donner lieu à des mécanismes psychologiques particulièrement complexes et pathologiques pouvant aller, entre autres, jusqu’au syndrome de Stockholm ;

Y. De multiples cofacteurs  interviennent dans la construction des effets du psycho traumatisme : faits culturels, religieux, biographiques, toxiques, symboliques, psychopathologiques, identitaires, psychiques, capacités de résilience, niveau de conscience sociale, capacités intellectuelles. Les bagages éducationnel et culturel sont des facteurs variablement aggravants ou protecteurs…

Z. Le pronostic des violences repose essentiellement sur la gravité du psycho traumatisme initial et de ses conséquences immédiates et médiates : c’est bien l’effraction de la bulle psychique – et non la déformation de l’image corporelle ou l’effraction physique – qui conditionne l’évolution finale d’une victime.

CONCLUSION : 

La recherche précoce et systématique des signes de gravité des effets de la violence, des stigmates psycho dynamiques et des manifestations psychosomatiques est un impératif de qualité qui ne peut se traduire que par l’organisation d’une consultation pluridisciplinaire  destinée non seulement à dépister et à organiser le suivi des victimes les plus gravement traumatisés, et ce, dans un souci de prévention des effets sur la morbidité et la mortalité liées à la violence, mais également à proposer aux magistrats requérants ou aux avocats des victimes – acteurs incontournables – un cliché plus fiable de la gravité des violences observées au travers d’une ITT composite reflétant les aspects somatiques et les éléments psychiques qui sont les éléments déterminants de l’évolution à court, moyen et long terme de la victime.

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