Journal International de Victimologie

 ien qu’une littérature de plus en plus volumineuse traite du thème de la violence à l’égard des femmes, thème reconnu actuellement comme un problème de santé publique (Hofner & Mihoubi-Culand, 2008), la problématique des différents degrés de violence subie par les femmes est encore peu étudiée. Il semblerait opportun de distinguer, parmi l’ensemble des actes d’agression, deux niveaux de violence : les violences considérées comme les plus graves, notamment celles entraînant une mise en danger de la vie, et les violences plus modérées. La question qui se pose est de savoir s’il existe des caractéristiques spécifiques des victimes de violence grave de manière à orienter les programmes de prévention destinés à lutter contre la violence faite aux femmes.

Les recherches sur le lien qui pourrait exister entre les caractéristiques sociodémographiques des victimes et le fait de subir des violences graves montrent notamment qu’il existerait une plus grande gravité des violences commises au sein du couple (par un partenaire ou un ex-partenaire) que celles infligées en dehors du cadre conjugal (Sorenson, UPchurch, & Shen, 1996; Mouzos & Makkai, 2004; Feld & Straus, 1989). En Suisse notamment, une étude (Office Fédéral de la Statistique, 2006) portant sur les affaires d’homicide et de tentative d’homicide rapportées à la police, a mis en évidence que c’est dans le cadre familial (relation de couple entre victimes et suspects ou autres liens familiaux au sens large) que l’homicide ou la tentative d’homicide ont les conséquences les plus graves. En outre, il apparaît que sur les cinq ans considérés par l’étude (entre 2000 et 2004), 28 femmes par an en moyenne sont mortes des suites de violence domestique. 

Outre le contexte conjugal, des violences subies dans l’enfance pourraient également être impliquées dans le risque d’une victimisation sévère à l’âge adulte. Ainsi, une étude américaine menée en 1996 auprès de 8000 femmes de 18 ans et plus, met en évidence que le risque pour une femme de subir des blessures graves à l’âge adulte est 1,5 fois supérieur pour les femmes ayant subi des abus physiques dans l’enfance que pour celles n’ayant pas subi de telles violences. Par blessures graves, il faut entendre toute blessure touchant la moelle épinière, le cou ou la tête qui interfère avec les activités quotidiennes de la victime (Thompson, Arias, Basile, & Desai, 2002). Les auteurs soulignent toutefois le lien faible à modéré qui semblent exister entre ces variables (Neumann, Houskamp, Pollock, & Briere, 1996; Roodman & Clum, 2001; Stith et al., 2000). La relation entre la violence subie dans l’enfance et celle subie une fois adulte pourrait s’expliquer par le fait que les femmes ayant subi ou ayant été témoin de ces violences dans leur jeune âge considèrent la violence comme faisant partie intégrante des relations intimes et familiales. Elles sont donc excessivement tolérantes face aux mauvais traitements exercés par leur agresseur. La prise de conscience du caractère anormal de la situation serait ainsi plus difficile pour ces femmes qui ne chercheraient pas à se séparer de leur agresseur (Bensley, Van Eenwyk, & Simmons, 2003). 

Le statut d’immigrante, ou plus précisément la nationalité étrangère de la victime pourrait également jouer un rôle dans l’apparition de la violence grave en raison des possibilités restreintes qui lui permettraient de quitter la relation violente. Barrière du langage, emploi précaire, statut légal sont autant de facteurs limitant les possibilités de rupture avec le partenaire violent (Menjivar & Salcido, 2002). Or, la violence commise dans le cadre domestique est susceptible de s’aggraver avec le temps (Johnson, 1995). Selon une étude américaine (Zachary, Mulvihill, Burton, & Goldfrank, 2001) menée auprès d’un échantillon de 611 femmes ayant consulté un service d’urgence, les femmes nouvellement immigrées déclarent au cours de la vie moins de violence que les femmes nées aux Etats-Unis, mais il apparaît que le risque pour ces femmes de subir des violences augmente avec le temps de résidence dans ce pays ( > 5 ans). Ces auteurs constatent que «  sur les 48 femmes récemment et gravement agressées dans cette étude, 21 (43,8%) n’auraient pas été détectées sur la base des facteurs de risque définis dans cette étude comme critères à appliquer dans les cas de violence domestique ». Les auteurs concluent que les caractéristiques sociodémographiques étudiées (âge, origine ethnique, niveau d’éducation, statut professionnel, type de domicile et statut d’immigrante) ne permettent pas, au sein d’un service d’urgence, une identification précise des femmes subissant des violences domestiques graves (menace avec ou utilisation d’un couteau, agression sexuelle, fractures…).  

Concernant la foi, les violences pourraient parfois être justifiées par l’appartenance à une religion. On peut en effet faire l’hypothèse que l’engagement de la victime dans une croyance religieuse rend plus difficile une éventuelle rupture avec le partenaire violent. En effet, la pratique d’une religion peut favoriser chez les victimes une attitude fataliste et une plus grande tolérance face à l’injustice et aux comportements violents de l’homme avec lequel elles vivent  (Killias, Simonin, & De Puy, 2005). Or, c’est en particulier dans le cadre du couple qu’une escalade de la violence est possible et que les conséquences de la violence pourraient être les plus graves. En effet, une étude rétrospective (Johnson, 1999), sur une base de données des années 1970, met en évidence  des différences intéressantes entre deux type d’usage de la violence dans le couple. D’une part, les couples où il existe un comportement violent et dominateur systématique de la part d’un partenaire sur l’autre, dans le cadre d’une tactique générale de contrôle, (« patriarchal terrorism »)  et ceux où la violence est exercée en tant que comportement spontané face aux conflits entre partenaires, qui peut survenir occasionnellement en cas de stress ou de dispute (« common couple violence »). Les premiers connaissent une escalade de la violence dans 75 % des cas  contre 28 % dans les seconds.

Le but de l’étude présentée dans cet article est de dresser le profil des femmes victimes des violences les plus sévères parmi les patientes ayant consulté auprès d’une Unité de Médecine des Violences d’un hôpital Universitaire suisse afin d’éventuellement prévoir des actions spécifiques les concernant dans un souci de prévention et de santé communautaire. Un projet interdisciplinaire intégré de dépistage et d’orientation des adultes victimes de violence « C’est assez » (Hofner & ViensPython, 2004)  développé de 2001 à 2005 et visant à développer un meilleur dépistage et une amélioration de la prise en charge des victimes de violences en milieu hospitalier, a aboutit, en septembre 2005, à la création d’une Unité de Médecine des Violences (UMV) au sein de l’Institut de Médecine Légale (IML) intégré à l’hôpital Universitaire de Lausanne. 

L’UMV combine des compétences médico-légales et communautaires en accord avec les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) visant à améliorer l’accès aux services médicaux-légaux proposant une orientation vers des institutions communautaires de prise en charge. La consultation de l’UMV est ouverte tous les matins, 365 jours par an, aux hommes et aux femmes de 16 ans et plus ayant été victimes de violence interpersonnelle physique et/ou psychologique. La violence sexuelle en revanche, n’est pas prise en charge par l’Unité mais orientée vers le département gynécologique de l’hôpital.

Sont pris en compte les événements violents, quelque soit le type d’incident (domestique, communautaire, institutionnel), qu’ils soient isolées ou partie d’un processus chronique de violence. Les violences communautaires s’entendent comme un type de  « violence entre des personnes qui ne sont pas apparentés et qui peuvent ne pas se connaître. Ce type de violence survient généralement à l’extérieur du foyer ». Elle comprennent « la violence des jeunes, les actes de violence commis au hasard, les viols et les agressions sexuels commis par des étrangers, et la violence qui se produit en milieu institutionnel, par exemple, dans les écoles, en milieu de travail, les prisons et les maisons de retraite » (OMS, 2002, p.6).

Les patients sont en général orientés à l’UMV par les urgences de l’hôpital et occasionnellement par la police, les médecins de premiers recours et les autres institutions locales.

Dans un premier temps, l’UMV permet aux patients de parler librement de leur propre histoire de violence dans un lieu calme et sécurisé. Cela est important parce que la clarification contextuelle de l’événement violent est un facteur important dans la prévention d’éventuelles conséquences psychologiques. Dans un second temps, les propos du patient sont documentés, un examen médico-légal est effectué et les plaintes subjectives et lésions du patient sont documentées. Enfin, les besoins prioritaires et les ressources disponibles du patient sont évalués. L’objectif est de fournir le meilleur soutien et suivi possible en dehors de l’Unité.

Les données sont systématiquement consignées dans un fichier informatique. L’ensemble de ces activités est assuré par une équipe d’infirmières supervisée par un médecin spécialisé en médecine légale.

Méthode

Le protocole de recherché de l’étude rétrospective a été accepté par la Commission d’éthique locale en mars 2007. Les données ont été récoltées à partir des dossiers complétés par les infirmières pour tous les patients ayant consulté à l’UMV entre le 3 janvier et le 31 décembre 2006. Les critères d’éligibilité pour l’étude incluaient le sexe féminin du consultant, un dossier complet et une consultation relative à un événement actuel de violence interpersonnelle.

L’analyse était limitée aux données disponibles dans la base et relatives aux caractéristiques de la victime (âge, nationalité, religion, statut professionnel et marital, abus dans l’enfance) ainsi qu’à celles de l’événement violent (violence conjugale, communautaire ou institutionnelle, degré de connaissance entre l’auteur et la victime et lieu). 

La base de données a été crée à partir du logiciel Epidata (version 3.1). L’analyse statistique a été menée à partir du logiciel SPSS (version 15.0).  Le test du X2, test statistique d’hypothèse, ici avec un seuil alpha à 5%, a été utilisé afin d’observer une éventuelle différence significative entre le groupe de femmes victimes de violences graves et le groupe de celles victimes de violences modérées.

Définitions

 Il apparaît que la recherche et la littérature ne sont pas unanimes concernant la définition de la notion de la gravité des violences. En effet, alors que certaines font référence au type d’acte violent grave tel que défini par les Conflict Tactics Scales (Strauss, 1979) d’autres se réfèrent plutôt aux conséquences des actes de violence, comme la présence de blessures ou la gravité de telles blessures chez la victime ou encore l’hospitalisation de cette dernière (Forjuoh, Coben, & Gondolf, 1998). Dans la présente étude, la notion de violence grave est définie de la manière suivante :

  a) violences graves

Dans la présente étude, sont considérés comme graves les actes suivants :

• le fait d’étrangler la victime
• le fait de menacer la victime avec une arme à feu ou tout objet (coupant, tranchant, contendant)
• le fait de tirer un coup de feu ou de frapper la victime avec un objet (coupant, tranchant, contendant).

Les blessures graves pouvant entraîner la mort de la victime sont également inclues dans cette définition ainsi que la présence de menaces de mort.

b) violences modérées

Dans cette étude sont considérées comme modérées l’ensemble des violences ne répondant pas à la définition des violences graves. A titre d’exemple, sont considérés comme modérés les actes de violence suivants :

• Pousser, tordre le bras, tirer les cheveux, empoigner, traîner
• Gifler, donner des coups de pieds, des coups de poings

Résultats

Selon les données du service administratif de l’hôpital, 435 patients ont consulté à l’UMV entre le 03 janvier et le 31 décembre 2006. Certains fichiers n’étant pas exploitables (absence de dossiers patient par exemple) seuls 428 dossiers ont été finalement saisis. Parmi eux, 6 n’étaient pas éligibles selon les critères de la recherche tels que définis dans la partie méthodologie dont : un cas de violence collective, un refus d’entretien de la part du patient, un cas d’accident, une demande de constat afin d’établir l’absence de violence, un constat de blessures subies sans que leur origine ait pu être établie (amnésie du patient) et enfin un cas de violences conjugales subies depuis de nombreuses années sans faire référence à un événement violent précis. Ainsi, notre échantillon final est composé de 422 patients, hommes et femmes, pour lesquels un dossier patient exploitable existe répondant aux critères d’éligibilité tels que définis plus haut. 

Notre échantillon final comprend donc 183 femmes d’un âge médian de 32 ans, d’un minimum de 16 ans et d’un maximum de 72 ans.

Le tableau 1 présente la description de notre échantillon en fonction des caractéristiques sociodémographiques de la victime.

Tableau 1 : profil des patientes de l’Unité de Médecine des Violences pour l’année 2006 en pourcentage

Il est intéressant de constater une sur-représentation des jeunes femmes dans notre échantillon. En effet, 61,7% des patientes ont entre 16 et 34 ans (pour l’année 2006, et selon les données du service d’information statistique local,  31,2 % des femmes résidant à Lausanne ont entre 15 à 34 ans). Relevons dans notre population la nette sur-représentation des non-suisses lesquels représentent 63,9% de notre population de patientes (la population lausannoise comptait 38,47% d’étrangers fin 2006 (pour l’année 2006, 31,2 % des femmes résidant à Lausanne 35,1% sont de nationalité étrangère). A noter que ces chiffres tiennent compte de l’ensemble des étrangers, soit également ceux qui sont en séjour (pour études par exemple), les saisonniers, les courts séjours, les requérants d’asile et les demandes de permis en attente. Cette sur-représentation des personnes de nationalité étrangère au sein de notre population de patientes, pourrait s’expliquer par leur plus grande difficulté à accéder aux soins de premiers recours. En effet, on peut faire l’hypothèse que ces personnes n’ont pas de médecin de famille stable (barrière du langage pour prendre rendez-vous et expliquer les symptômes). 

Les variables et les modalités qui caractérisent l’événement violent ont été sélectionnées en conformité avec les recommandations de l’OMS (OMS, 2004). Ainsi, les violences institutionnelles (dans un contexte professionnel) ont été incluses dans les violences communautaires (aucun lien de parenté entre l'auteur et la victime) et les violences conjugales dans les violences familiales. Pour les besoins de la discussion, nous avons considérés la violence conjugale comme un type de violence à part. Parmi les patientes, les cas de violence familiale sont environ deux fois plus fréquents que les cas de violence communautaire. Quelque 70% des femmes rapportent avoir subi une violence familiale dont 63% une violence conjugale. Le lieu de l'événement violent reflète partiellement ces données avec 56% des patientes agressés au sein du domicile. En revanche, seulement 11,5% des femmes ont été agressés dans un bar, un pub, une discothèque ou au sein des transports publics. En outre, 90% des patientes connaissaient leur agresseur. Sur l’ensemble de notre population, 28,4 % des patients ont subi des violences graves, telles que définies dans notre étude.

Analyse bivariée

Le chapitre qui suit est destiné à mettre en évidence les éventuels liens entre les variables sociodémographiques étudiées plus haut et la violence grave.

Tableau 2 : pourcentage des patientes par type de violence et caractéristiques de la victime

 Discussion

Notre étude montre qu’aucune caractéristique sociodémographique de la victime ou les caractéristiques de l’évènement violent, ne sont des facteurs prédictifs d’une victimisation sévère, à l’exception du type de relation entre la victime et l’agresseur. Nos résultats montrent en effet qu’il existe une plus grande proportion de victimisation grave parmi les patientes victimes de leur (ex) partenaire que parmi les femmes victimes d’un autre type d’agresseur (Tableau 2).

Si nous acceptons la théorie du cycle de la violence (Walker ,1984), nos résultats confirment que la sphère domestique peut être plus dangereuse pour une femme que d’autres sphères, comme la sphère communautaire. Cela peut être le fait en partie du fait de la réitération des actes de violence au sein du couple et d’une augmentation de la gravité et du danger. Nos résultats sont actuellement largement consacrés dans la littérature spécialisée (Office Fédéral de la Statistique, 2006, p. 33; Haywood & Haile-Mariam, 1999), qui met en évidence que le risque pour les femmes d’être victime d’homicide est plus élevé dans la sphère domestique que dans un autre contexte (Statistique Canada, 2007 ; OMS, 2002, p. 103 ; Délégation aux victims, 2009). En Suisse, une étude menée en 2003 auprès de 1975 femmes résidents en Suisse aboutit aux mêmes conclusions : « dans le domaine de la violence physique, les agressions les plus graves sont celles qui, le plus souvent,  impliquent un partenaire, actuel ou ex, alors que les agresseurs inconnus de la victime jouent un rôle plus important dans des actes d’agression moins dramatiques » (Killias et al., p. 44). Les auteurs soulignent que les actes de violence les plus graves sont presque toujours commis par des ex-partenaires et rarement par des partenaires actuels. Ils notent toutefois que leurs résultats ne permettent pas de répondre à la question de savoir si les violences graves existaient déjà au sein du couple, cause de la séparation, ou si elles sont intervenues dans le contexte de- ou après  la séparation.

Implications pratiques

Nos résultats pourraient avoir des implications pratiques dans le cadre de la prévention secondaire de la violence. La prévention secondaire est celle qui permet de détecter précocement le problème afin d’en stopper l’évolution. Il s’agit dans le cadre de l’action médico-sociale de l’ensemble des pratiques de détection et d’orientation des personnes vivant dans un contexte de violence. Ces pratiques permettent de faciliter l’accès à l’information et le recours aux ressources possibles pour la victime.

Ainsi, les professionnels de santé pourraient, dans le cadre de leur consultation, rendre leurs patientes victimes attentives au fait que les violences commises dans le cadre du couple sont susceptibles de s’aggraver avec le temps. La prise de conscience de la dangerosité potentielle des violences pourrait ainsi favoriser un début de démarche chez les victimes hésitantes.

Conclusion

Notre étude met en évidence qu’aucune caractéristique sociodémographique de la victime ne permet la détection des femmes subissant des violences graves, tout au moins dans le cadre d’une consultation médico-légale spécialisée dans la prise en charge des victimes de violences. 

Nos résultats démontre toutefois, que le fait d’être victime de son partenaire (actuel ou ex) plutôt que de tout autre agresseur, augmente significativement le risque pour une femme d’être victime des violences les plus graves. Ceci corrobore la thèse du cycle de la violence dont la gravité semble s’amplifier avec le temps. En conséquence, les programmes de prévention devraient mettre l'accent sur l'information des professionnels de la santé et des patients sur la gravité potentielle de la violence dans la sphère domestique.

Suite à ce constat, il s’agit de prévoir des programmes de dépistage et de prévention secondaire de la violence grave, s’adressant en priorité aux victimes de violences conjugales, les informant de l’aggravation potentielle des violences. 

Limites

Cette recherche présente plusieurs limites. Ainsi, l'absence d’une unité semblable à l’UMV dans d'autres hôpitaux empêche toute comparaison. Une définition de la gravité ne tenant pas compte de l’impact des violences sur la victime (notamment psychologique) empêche également la comparaison avec d’autres études et restreint la portée des résultats. En outre, l’absence de données sur les violences sexuelles, principal indicateur de la gravité, constitue un biais de sélection de la population étudiée. 

Bibliographie

Bensley, L., Van Eenwyk, J., & Simmons, K. W. (2003). Childhood family violence history and women's risk for intimate partner violence and poor health. American journal of preventive medicine, 25, 38-44.

Feld, S. L., & Straus, M. A. (1989). Escalation and desistance of wife assault in marriage. Criminology, 27, 141-161.

Forjuoh, S. N., Coben, J. H., & Gondolf, E. W. (1998). Correlates of injury to women with partners enrolled in batterer treatment programs. American Journal of Public Health, 88, 1705-1708.

Haywood, Y., & Haile-Mariam, T. (1999). Violence against women. Emergency medicine clinics of North America, 17, 603-615.

Hofner, M.-C., & Viens Python, N. (2004). « C’est assez », Programme de détection et d’orientation des adultes concernés par la violence. Origine et développements 2000-2004. Lausanne : Institut universitaire de médecine sociale et préventive.

Hofner, M-C. & Mihoubi-Culand, S. (2008). Le rôle des professionnel•le•s de l’action médico-sociale dans la prévention de la violence conjugale. Questions au féminin, 2, 90-95.

Johnson, M. (1995). Patriarchal terrorism and common couple violence: two forms of violence against women. Journal of marriage and the family, 57, 283-294.

Johnson, M. (1999). Two Types of Violence Against Women in the American Family: Identifying Patriarchal Terrorism and Common Couple Violence. Consulté le 12 août 2007: http//www.personal.psu.edu-mpj-1999 NCFR.doc.

Killias, M., Simonin, M., & De Puy, J. (2005). Violence experienced by women in Switzerland over their lifespan. Results of the International Violence against Women Survey (IVAWS).  Berne : Stämpfli.

Menjivar, C., & Salcido, O. (2002). Immigrant women and domestic violence: Common experiences in different countries. Gender and Society, 16, 898-920.

Délégation aux victimes (2009). Etude nationale sur les morts au sein du couple- Année 2008. Paris: Ministère de l'Intérieur.

Mouzos,  J., & Makkai, T. (2004). Women’s Experiences of Male Violence, Findings from the Australian Component of the International Violence Against Women Survey (IVAWS). Consulté le 28 novembre 2006 depuis http://www.aic.gov.au/publications/rpp/56/RPP56.pdf.

Neumann, D., Houskamp, B., Pollock, V., & Briere, J. (1996). The long term sequelae of childhood sexual abuse in women : A meta-analytic review. Child Maltreatment, 1, 6-16.

Office Fédéral de la Statistique (2006). Homicides et violence domestique. Affaires enregistrées par la police de 2000 à 2004. Neuchâtel: OFS.

Organisation Mondiale de la Santé (2002). Rapport mondial sur la violence et la santé. Genève : OMS. 

Organisation Mondiale de la Santé (2004). Preventing violence. A guide to implementing the recommendations of the World report on violence and health. Geneva: World Health Organisation.

Roodman, A., & Clum, G. (2001). Revictimisation rates and method variance: a metaanalysis. Clinical Psychology Review, 2, 183-204.

Sorenson, S., UPchurch, D., & Shen, H. (1996). Violence and injury in marital arguments : risk patterns and gender differences. American journal of public health, 86, 36-40.

Statistique Canada (2007). Violence faite aux femmes. Consulté le 21 octobre 2009: http://www41.statcan.ca/2007/2693/ceb2693_002-fra.htm.

Stith, S., Rosen, K., Middleton, K., Busch, A., Lundeberg, K., & Carlton, R. (2000). The intergenerational transmission of spouse abuse: A meta analyse. Journal of marriage and the family, 62, 640-654.

Strauss, M. A. (1979). Measuring intrafamily conflict and violence: the Conflict Tactics (CT) Scales. Journal of Marriage and the family, 41, 75-88.

Thompson, M., Arias, I., Basile, K., & Desai, S. (2002). The association between childhood physical and sexual victimization and health problems in adulthood in a nationally representative sample of women. Journal of Interpersonal Violence, 17, 1115-1129.

Walker, L. (1984). The battered woman syndrome. New York: Springer.

Zachary, M., Mulvihill, N., Burton, W., & Goldfrank, L. (2001). Domestic abuse in the emergency department : Can a risk profile be defined? Academic Emergency Medicine, 8, 796-803.